成都市中西医结合医院呼吸内科 四川成都 610031
摘要：临床中救治严重呼吸衰竭患者多采用经口气管插管机械通气，该方法在临床治疗中应用较为普遍。虽然插管机械通气能及时有效挽救呼吸衰竭患者的生命但易诱发呼吸机相关性肺炎。而且该病在临床中的发病率与死亡率较高，在机械通气治疗中使用镇静剂使患者的咳嗽反射得到有效控制，但插管与牙垫的使用增多了口腔分泌物，促进细菌繁殖能力提高，为口咽部细菌定植创造了良好条件，而口咽部定植病原菌又是引发VAP潜在的独立危险因素。为有效降低插管机械通气治疗中呼吸机相关性肺炎的发生率，我院对行插管通气治疗的患者实施口腔护理预防呼吸机相关性肺炎。
关键词：口腔护理；呼吸机相关性肺炎；插管机械通气
临床中将患者拔除人工气道停用机械通气48h内于院内发生感染性肺炎的这一现象定义为呼吸机相关性肺炎。VAP是导致重症监护病房患者死亡的重要原因，经多年临床观察与研究发现口咽部革兰氏阴菌的定植与VAP的发病率存在密切相关性，口腔卫生质量一定程度上影响着VAP的发生[1]。故此临床治疗中认为VAP预防的关键是做好口腔护理。
1呼吸机相关性肺炎的参与因素
1.1自身因素
患者年龄、性别以及现有的某种肺部疾病等客观原因都是VAP的构成因素，其中患者口咽部细菌的改变与移位是VAP的重要构成因素之一，G＋菌定植是健康人口咽部的主要菌群，而ICU患者口咽部定植菌多以G－菌群为主，另外，行机械通气的患者咳嗽发射、吞咽反射及下呼吸道的纤毛运动减弱，口咽部分泌物与定植菌发展为致病菌的机率大大增加[2]。患者口腔PH值的改变参与VAP诱发，多数ICU患者都会接受较长时期的禁食治疗，通过留置胃管获取营养补给，致使口腔原本正常菌群失衡，口腔PH值显著降低，对口腔内细菌的抑制作用大大削弱[3]。另外病情危重的患者口腔内唾液量及唾液中IgA水平降低，增加上呼吸道感染的风险。
1.2环境因素
环境因素主要包括空气、水、排泄物、飞沫等。
1.3医源性因素
患者气管插管直接使正常吞咽能力受到限制，导致口腔维持经常性开放性状态，一定程度上显著削弱口腔的自净能力与黏膜抵抗力，口腔内存留的分泌物滋生大量细菌并且于口腔内繁殖分解，继而出现硫氢基与胺类，引发口臭及口腔炎[4]。其次胃管留置时间过长使胃肠道定植菌发生逆行变化，加之抗菌药物，免疫抑制剂治疗以及长时间使用固醇类激素等原因都参与了医源性因素所致VAP的发生。再次，机械通气患者普遍存在误吸的危险，据有效数据统计低容量高压气囊与高容量低压气囊插管通气下的患者发生误吸的比重分别为80％和15％[5]。患者将口咽部定植的细菌吸入肺内，使细菌在肺内定植导致感染发生，对经口气插管机械通气患者做好口腔护理减少口咽部细菌定植的有效途径。
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2口腔护理方法
2.1擦洗护理
对口气插管机械通气患者的口腔护理需两名护士配合完成，A护士首先将患者呼吸道及口腔内的分泌物充分吸净，使气囊压力维持在21mmHg，对本次插管的深度进行详细记录，将固定气管插管与牙垫的胶带或纱绳解开并取出牙垫，B护士将患者头部及气管插管扶住，A护士使用经口腔护理液浸泡过的棉签或漱口签，遵循常规护理步骤及原则，沿患者前牙外侧向内侧进行擦洗，与此同时按摩患者牙床，牙齿擦洗过程中主要对患者牙咬合面、内侧、两颊内侧、上腭、舌下黏膜、舌面等部位进行擦洗，擦洗次数为2-3次，注意擦洗时应动作轻柔，切忌用力过猛，擦洗完成后使用毛巾将口腔外周的口屑擦干，为避免患者口唇干裂可予以患者口唇上涂抹石蜡油，为患者更换牙垫后，将气管插管重新固定好。
2.2口腔冲洗
口腔冲洗效果良好是临床中应用最为广泛的一种口腔护理方法，对于口腔内存在创口、病变、导管或其他装置物的患者均适用。该护理方法同样需两名护士配合完成，对口腔内与上呼吸道分泌物的吸出操作同口腔擦洗法一样，A护士于患者右侧站立，方便口腔吸引；B护士于对侧站立，将气管插管扶住同时向患者口腔内关注漱口液。使患者头部向左侧偏并用注射器抽取18ml漱口液，将注射器的针头拔除后于患者口角处将漱口液缓慢注入患者口腔左侧，自上而下注水冲洗患者牙齿、颊部、硬腭、舌面，一边注水一边使用吸痰管将口腔内的液体吸干，冲洗操作反复进行直到吸出的液体呈清澈状方可停止，停止冲洗后将患者头部偏向右侧，重复上述冲洗方法对右侧口腔进行冲洗，两侧口腔冲洗完成后，将患者口腔周围皮肤擦干。
2.3擦洗＋冲洗
相关报道指出联合应用两种口腔护理方法能显著提高口腔护理质量，降低气管插管机械通气患者呼吸机相关性肺炎的发生率[6]。首先使用经口腔护理液浸润过的棉球，对患者牙齿、口唇、舌面、颊部、上腭等部位进行擦洗，接着使用漱口液按照上述方法对整个口腔进行全面冲洗。
3正确选择口腔护理液
口腔冲洗中选择好口腔护理液对患者而言也是至关重要的，在对口腔护理液进行选择时需结合患者口腔的实际情况来进行有针对性的选择，根据患者口腔PH值选择适合患者口腔的药物不仅能显著提高口腔护理效果而且能减少真菌感染[7]。对于口腔处于酸性环境的患者可选用碳酸氢钠漱口液，降低真菌感染发生率。主要成分为葡萄糖酸氯已定的复方氯已定溶液能有效清除口腔内的致病菌，不仅能使口腔清洁而且满足预防感染的要求，专家建议ICU病使用3％过氧化氢＋0.5％甲硝唑进行口腔护理效果比使用朵贝尔氏液更佳，临床中可以广泛推广应用。含有茶多酚、维生素E、三氯新、甘草酸等多种成分的益口含漱口液，在治疗复发性口腔溃疡方面效果良好。临床中危重患者的首选口腔护理液聚维酮碘溶液在祛除口腔异味、防止口腔溃疡、杀菌等方面效果显著。富含新西兰天然蜂胶、薄荷醇、叶绿素、植物抗菌药物、氯已定、表皮生长纳米因子的纽赐康口腔护理液对口腔溃疡及口腔恶臭等均奏效。
4讨论
经口气插管患者口腔感染的发生率较高，口咽部细菌定植或误吸所致肺内炎症的发生风险大，患者口腔卫生状况与呼吸机相关性肺炎的发生直接挂钩，因此，做好口气插管患者的口腔护理工作是有效降低VAP发生率的首要工作，结合患者口腔实际情况选择合适的口腔护理方法及口腔护理液，达到有效清洁口腔防止感染的目的。
参考文献：
[1]肖瑜，杨坚娥，潘晗.酸化水口腔护理预防颅脑损伤患者呼吸机相关性肺炎的效果观察[J].护理实践与研究，2016，13（3）：127-128.
[2]翟慧群，徐丽，班博.首次口腔护理时间对气管插管患者早发性呼吸机相关肺炎发生率的影响[J].护士进修杂志，2016，31（6）：499-501.
[3]张春桂.二维口腔护理方法在机械通气病人口腔护理中的应用[J].护理研究：下旬版，2016，0（2）：755-758.
[4]晏芳，区洁芬，黎艳欢.口腔护理时机对呼吸机相关性肺炎的影响[J].齐鲁护理杂志，2016，22（5）：89-91.
[5]莫占端，李小莉，柯娟雅等.呼吸机相关性肺炎的危险因素与口腔护理预防效果分析[J].中华医院感染学杂志，2016，26（3）：698-699.
[6]蒋炬，马颖君，黄琴红.组合式口腔护理器对预防呼吸机相关性肺炎的效果探讨[J].医学临床研究，2015，32（12）：2493-2494.
[7]俞荷花.口腔护理配合刷牙预防呼吸机相关性肺炎及其不良事件的临床对照研究[J].解放军护理杂志，2015，32（21）：39-42.
作者简介：
刘忠，女，四川成都，汉，成都市中西医结合医院，呼吸内科，大专，研究方向：呼吸内科疑难病症护理方法，1970年3月7号，成都市红星路一段44号住院部呼吸内科8楼，QQ邮箱：2632368405，邮编610031，主管护师
论文作者:刘忠
论文发表刊物:《健康世界》2016年第11期
论文发表时间:2016/7/15
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