姜崇丽
吉林省延边大学附属医院急诊科 吉林延吉 133000
褥疮长期以来一直是临床护理工作中较为辣手的问题，是护理工作需攻克的顽症。褥疮不仅给患者带来了痛苦、并发症、甚至死亡，而且明显延长了住院日。发生褥疮的人群主要是：手术后病人、老年患者、长期卧床病人、消瘦、低蛋白、大小便失禁、瘫痪等。
一、褥疮护理的概述
褥疮就是长期卧床与褥接触的部位发生溃疡。我国医学又称席疮。现在通称的褥疮泛指身体任何部位，尤其是在骨隆起处遭受长时期过度压迫，局部皮肤发生的坏死及溃疡。比如截瘫病人足底溃疡也称褥疮。褥疮可造成从表皮到皮下组织、肌肉，甚至骨和关节的破坏，严重者可继发感染引起败血症。褥疮具有发病率高，病程发展快，难以治愈，治愈后易复发的特点。有的病人刚发生褥疮时只有5分钱硬币大小，由于处理不当，仅几个月时间就发展成为碗口大的重症褥疮。久治不愈的褥疮还会并发骨髓炎、败血症和低蛋白血症。这些并发症发生后不仅使治疗更加困难，有的因此而死亡。目前褥疮仍是截瘫病人死亡的主要原因之一。由此可见．褥疮虽只是一个小小溃疡，若治疗不当，危害极大。
在国内认为褥疮完全可以预防的观点占统治地位。林菊英先生在医院护理管理学中提出褥疮的标准为0%时，尚有附加说明：除特殊病人不许翻身外一律不得发生褥疮，带入院者不准扩大［1］。广东省医院分级管理评审标准中规定：从三级医院到一级医院，昏迷、截瘫病人年褥疮发生数为0。为说明褥疮完全可以预防，还列举北京宣武医院神经外科1966年以前在无陪人情况下，连续8年消灭褥疮。北京协和医院神经外科也曾介绍过不发生褥疮的经验。但各种期刊上刊登更多的是治疗褥疮的经验和方法，说明褥疮并不少见。参加广东省医院分级管理评审工作的黎瑞庄主任护师在第一评审周期结束后报道：消灭昏迷、截瘫病人的褥疮是护理工作的基本要求，但本周期评审结果（31所三级医院）除两所专科医院得分外，93%的医院均为0分［2］。更说明了发生褥疮的普遍性。
国外护理认为，褥疮绝大多数是可以预防的，但并非全部，若入院局部组织已有不 可逆损伤，24～48 h就可以发生褥疮；严重负氮平衡的恶液质病人，因软组织损耗、失去了保护作用，自身修复亦困难；神经科病人丧失感觉的部位其营养及循环不良，也难以防止褥疮的发生［3］。另外，神经外科病人需用镇静剂减少颅内压增高的危险，翻身不利于颅内压的稳定；癫痫发作及颅骨开窗病人难以调节体位；成人呼吸窘迫综合征病人改变体位时可引起缺氧；使用通气装置的哮喘或支气管炎病人在搬动时可发生支气管痉挛；血压不稳定病人侧卧时可加剧血压波动；有易激心肌病人翻身易发生心率不齐等［4］。故认为护理不当确能发生褥疮，但不能把所有褥疮都归咎于护理不当［3］。有关人氏对褥疮的发生率有详尽的统计：Ketts R称，美国住院病人3%～6%、护理之家3%～24%发生褥疮；一般医院的发生率为2.5%～11.6%，昏迷、截瘫病人的发生率为24%～48%；急诊护理机构的发生率为9.2%，专科和福利医院的发生率为23.0%～27.5%；脊髓损伤病人其发生率为25.0%～85.0%；住院老年人的发生率为10%～25％［5］；神经科慢性病其发生率达30%～60％。
二．褥疮发生机理及诱因
受压组织持续缺血、缺氧、无氧代谢产物堆积、对细胞的毒作用，致使细胞变性、坏死，皮肤弹性降低或消失、变色，形成水泡或表皮脱落，引起局部组织变性坏死。压力、剪力、摩擦力及潮湿是造成褥疮的重要因素，正常的毛细血管压是2～4 kpa，外部施加的压强超过4kpa就会影响局部组织的微循环，其主要因素是压力施加于骨隆凸处，如尾底部、坐骨结节、股骨大转子、踝关节、足关节等处易发生褥疮，摩擦力和剪力虽不能造成单独造成牙疮，但可促进和加重溃疡的发生。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆剪力是指不同层次或部位的组织间发生不同方向运动时产生的一种力；剪力和压力共存时，与压力单独存在时比较，皮肤动脉血流减少得更多.压力发生的原因有：压力的大小和受压时间的长短；皮肤经常受潮湿的影响；全身营养障碍；Gossens指出，摩擦力是机械力作用于上皮组织，能去除外层的保护性角化皮肤，增加对褥疮的易感性.床铺褶皱不平、存有渣屑等搬动拖拉病人时产生较大的摩擦力；大小便失禁及出汗潮湿；腹泻、呕吐、利尿剂致全身脱水，皮肤干燥，弹性差，易发生压疮；皮肤组织破溃后继发细菌感染。
三.分期治疗
1 淤血红润期
是受压部位皮肤出现红、肿、热、痛或麻木，这时主要是避免局部继续受压，保持皮肤清洁干燥，每日2次用温开水擦洗，增加翻身次数，1 h～2 h翻身1次，保持床铺平整干燥、无碎屑。
2 炎性浸润期
是受压部位皮肤呈紫红色，皮下产生硬节，出现水疱。治疗方法：小水疱防破裂，大水疱在无菌操作下用注射器抽出水疱内渗液，然后涂以乙醇或碘伏消毒，再用红外线灯烤，局部涂莫匹罗星软膏。
3 浅度溃疡期
是表皮水疱扩大、破溃，形成溃疡。此时应清洗消毒疮面，再涂敷湿润烧伤膏，以抗感染，改善局部血液循环，去腐生肌，增强免疫，减少瘢痕形成。另一种治疗方法是：清洗净消毒糜烂疮面，然后用新鲜的鸡蛋内膜贴在创面上，避免受压。疮面换药时间为隔日1次，如分泌物多时，每日换药1次，一般疮面7 d～12 d均可愈合。
4 坏死溃疡期
是糜烂溃疡的疮面逐渐加深，侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨面，脓液多，坏死组织发黑，此时治疗很困难，需要一定的时间。
四．褥疮的临床治疗
1、解除局部压迫 主要原则是定期翻身减压、强调体位及翻身的重要性，要加强防护措施，特别是不能患侧卧位，局部架空，使受压局部能悬空，称之为“架桥法”。
2、中药治疗方法 中药治疗褥疮的方法主要是清热解毒、活血化瘀、去腐生肌。如用红花水敷、双料喉风散喷敷、云南白药喷敷、三七鲜叶外敷、麝香浸泡液湿敷、葛根粉治疗、紫草油治疗、中药渗敷换药治疗、双柏散治疗、美宝、双黄连、蜂王浆、芙蓉膏、如意金黄散、锡类散。
3、西药治疗方法 目前局部治疗褥疮的西药较多，主要治疗原则是抗菌消炎。有条件的在使用抗菌素之前，先做分泌物的细菌培养及药物敏感试验。从近几年的治疗中，大多应用以下药物：土霉素及复合维生素b粉剂、碘酊混合液、百多邦软膏以及普通胰岛素治疗、马应龙痔疮膏治疗、呋喃西林、庆大霉素、氟哌酸、甲醛、菌必治、白蛋白、复方氨基酸、硫糖铝、索高捷、甲硝唑、复方新诺明与654-2、碘伏与滑石粉治疗等。
4、使用光疗法 使创面保持干燥，如红外线照射法、烤灯、紫外线、微波、阳光、氦—氖激光、WP宽谱治疗仪等。在这其中氧气的辅助使用也比较广泛，如创面吹氧、创面小范围封闭给氧、高压氧舱等来保持创面的干燥，达到治疗褥疮的目的。
5、综合治疗 艾灸配合氧疗[12]、艾灸 加“一、一、一”粉、丁胺卡那霉素联合WS—模拟人体频谱治疗、碘伏联合电磁波治疗仪（TDP）治疗、氧氟沙星联合TDP治疗、甲硝唑加珍珠粉治疗、当归血竭酊糜蛋白酶联合治疗[13]等，综合治疗在临床上取得了较好的效果。
6、外科治疗 对大面积、深达骨质、保守治疗不佳的可应用外科处理加速愈合，如手术修刮引流，清除坏死组织，植皮修补缺损[8]等。外科手术修复亦适用于战伤并发大面积褥疮，因战伤病人失血多，机体抵抗 力差，褥疮迁延不愈，易造成全身感染。采用手术修复可缩短褥疮的病程，减轻痛苦，提高治愈率。而围手术护理是手术成功的关键，强调术后护理中的体位减压，可用烧伤悬浮床；伤口护理注意皮瓣血供和负压引流物的性状；皮肤护理应减少局部刺激保持干燥；活动适时适量，并指导如半年内手术区域不受压等相关的知识及技巧等.
7、美国卫生保健政策研究机构（AHCRP）指出褥疮治疗护理的四大误区：在危险区域禁止以下行为①酒浆檫拭②油膏涂抹③冰敷④热烤。
8、对于敷料的选择，趋于封闭式敷料外敷。相对于材料的选择，美国较多使用康惠儿敷料系列，法国大多采用优格褥疮敷料系列，瑞士用雅夫敷料系列等等。
五、心理护理
建立良好的护患关系，提高患者对褥疮护理知识的了解。由于病人长期卧床，不能自主活动，大小便失控、并缺乏对褥疮的认识，所以对预防褥疮护理产生反感心理。给病人做细致的护理，同时给病人讲解如何减少剪力和发生压疮的各种危险因素，对预防和减少压疮的发生很关键[14].普及褥疮预防知识，耐心教导病人采取多种方法来改善行为，有计划地做好随访工作，可以减少褥疮的复发是有效地预防和治疗褥疮的关键。
六、加强基础护理
1.鼓励进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化食物，保证病人足够的营养供给，必要时给予鼻饲或静脉营养支持，极度消瘦，低蛋白血症者可静脉输注血浆或白蛋白。
2.保持卧床病人衣服、床单、被褥清洁、柔软、平整、干燥。保持卧床病人全身皮肤清洁、干燥。大小便后要及时清洗会阴部和肛周部，擦痱子粉吸潮并减少摩擦，每日用温开水擦洗全身。
3.避免局部皮肤和组织长期受压 向卧床病人介绍预防压疮的重要性，鼓励并协助卧床病人2 h更换卧位1次，可按摩皮肤无发红的部位，促进血液循环，垫海绵垫或软枕于身体空隙处。
褥疮是由多种因素造成的，正确的评估、积极预防是临床上预防褥疮的主要方法。褥疮多发生于长期卧床的患者，特别是昏迷、瘫痪的患者，尤其是受压和缺乏脂肪组织保护无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处。由于这些部位长期受压，导致神经麻痹、血液循环障碍、皮下组织坏死而形成褥疮。因此，对已发生褥疮的，应局部治疗为主，辅以全身治疗的综合防治措施，达到促进创面愈合的目的。护理人员应以病人为中心，一切从病人的实际出发，客观地承认褥疮危险因素，而且充分认识其危害，加强基础护理，做好健康宣教，对于术后、长期卧床的患者尤其要勤翻身，保持皮肤的清洁干燥，增进营养的摄入，增加抵抗力。加强患者的心理疏导，使其保持乐观向上的生活态度，从而使褥护理更科学、更人性化，并努力研究，才可能取得突破性进展。
参考文献：
[1]林菊英，医院护理管理学.北京：人民卫生出版社，1989.122
[2]黎瑞庄，医院评审护理工作中的问题与对策.中华护理杂志，1998，33（6）：368
[3]王保良译、施 斌校，有关褥疮的错误认识及其正确护理.国外医学护理学分册，1986，15（1）：26
[4]张永摘、陈朝琼校，危重病人褥疮护理中的困难.国外医学护理学分册，1993，12（3）：135 【5】张世民，压疮研究新进展.国外医学护理学分册，1995，14（5）：193；
[5]张世民，压疮研究新进展.国外医学护理学分册，1995，14（5）：193；
论文作者:姜崇丽
论文发表刊物:《健康世界》2015年8期供稿
论文发表时间:2015/11/9
标签：褥疮论文; 病人论文; 发生论文; 局部论文; 皮肤论文; 创面论文; 溃疡论文; 《健康世界》2015年8期供稿论文;