张雪荣（山东省嘉祥县第三人民医院 山东济宁 272400）
【摘要】目的：探讨中老年人鼻出血的相关危险因素和出血部位分布，总结不同部位鼻出血的不同治疗方法。方法：选取2010 年7 月至 2015 年12 月我院诊治的的鼻出血患者120 例，对其出血的相关危险因素和临床治疗方法进行回顾性分析。结果：随访结果显示，120例患者中110 例 1 次性治愈，治愈率91.7％；全组患者术后无鼻腔粘连及鼻中隔穿孔等严重并发症。结论：鼻出血部位分布复杂，治疗鼻出血的关键是找准出血部位及明确出血原因，再根据患者的实际情况采取有效止血措施。
【关键词】中老年人；鼻出血；相关危险因素；治疗方法【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-9753（2016）5-0040-01
鼻出血是耳鼻咽喉科常见急症之一，多见于40 岁以上的中老年人，通常是由于硬化的血管破裂而致，尤其是伴有心血管疾病的患者较易发生[1]。处理鼻出血最好的办法就是尽快明确出血点并予以针对性处理。近几年来我院收治鼻出血病人共120 例，现对其临床资料进行回顾性总结，现将有关结果分析报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料 本研究选取的120 例患者中，时间段为2010 年7月至 2015 年12 月，男63 例，女57 例，年龄最小40 岁，最大81 岁，平均年龄50.4 岁。年龄分布上，41 岁～ 50 岁33 例，51 岁～ 60 岁40 例，61 岁以上47 例，病程1 h-1 周。除去创伤性鼻出血6 例，其余患者发病呈季节性分布，夏季32 例，冬季34 例，秋季24 例，春季24 例，夏冬季多发。局部原因引起者80 例，占75％，主要是鼻腔炎症、鼻黏膜糜烂、创伤、鼻中隔偏曲、血瘤、出血坏死性息肉等。全身疾病引起者32 例，占26％，包括动脉硬化、原发性高血压23 例，上呼吸道感染4 例，肝硬化2 例，尿毒症2 例，原因不明1 例。统的前后鼻孔填塞。给予46 例病人行鼻内窥镜下微波热凝术，一次热凝后痊愈34 例，2 次热凝后痊愈12 例，有2 例经2 次热凝仍再出血而再用传统前的鼻孔填塞法。
1.2 出血部位分布 鼻中隔前方黎氏区60 例，占50％ (60 岁以下32 例，60 岁以上28 例)；鼻中隔后部6 例，占5％；鼻中隔嵴突11 例，占9％；中鼻道5 例，占4％；下鼻甲前端内侧面3 例，占2％；下鼻道后方鼻一鼻咽静脉丛出血14 例，占12％；鼻腔底壁后段出血4 例，占3％；部位不明6 例，占5％。左侧66 例，右侧54 例，双侧34 例( 均为中隔前方黎氏区)。常规检查出凝血时间，血小板减少者8 例，占6％。
1.3 治疗方法 ①对本组116 例患者用1％地卡因加少量肾上腺素棉片做鼻腔表面麻醉后，3 min ～ 5min 放人内镜，在吸引器帮助下明确找到出血部位。6 例未见明确出血部位，其中3 例行前、后鼻腔填塞血止。② 77 例出血多在黎氏区、下鼻甲前端、下鼻道等，AgNO，烧灼或微波烧灼止血，术毕无需鼻腔填塞。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆③ 42 例经鼻腔填塞止血，其中前鼻腔填塞32 例(29％ )，一次性填塞止血成功30 例，2 次以上者2 例(1％ )，最多达3 次；前后鼻腔填塞6 例(5％ )；鼻腔填塞物包括凡士林纱条、碘仿纱条、止血膨胀海绵和明胶海绵。
④因鼻出血住院19 例(16％ )，均为鼻腔填塞。全部患者均给予抗生素、止血药和维生素辅助治疗。2 例为出血坏死性息肉，行鼻内镜下上颌窦根治筛窦开放。
2 结果治疗后对全组患者进行随访观察，以3 个月鼻腔未再出血作为治愈标准。本组患者中110 例 1 次性治愈，治愈率91.7％。2 例因原发性高血压于1 个月复发，3 例于鼻创伤而复发，5 例因上呼吸道感染，出现发热、鼻塞、流脓涕等症状后复发。全组患者术后无鼻腔粘连及鼻中隔穿孔等严重并发症。
3 讨论鼻出血通常是由于硬化的血管破裂而致，尤其是发生于下鼻道后段的鼻咽静脉丛处出血，往往出血量大，出血部位较隐蔽，难以处理，门诊多采用前后鼻孔填塞才能达到尽快止血的目的。此法填塞虽止血效果明确，但患者易出现软腭剧痛，吞咽困难，疼痛、剧烈头痛，甚至咽鼓管炎症，急性中耳炎以及软腭撕裂等并发症，对于年龄较大且伴发有心脑血管疾病的患者，由于其自身耐受程度差甚至存在诱发相关全身疾病的风险，所以更不适合。
由于鼻腔黏膜血管丰富，大多数鼻出血的部位常较隐蔽，且出血部位大多在鼻中隔前端的黎氏区，少数鼻出血发生在鼻腔后部和上部，部位隐蔽[2]。常规检查难以找到出血点，有时需借助辅助检查设备( 如鼻内镜)，这样几乎可以观察到鼻腔及鼻咽部任何部位，使鼻腔内视野清晰，避免了盲目性口。对鼻中隔前端黎氏区等可见出血点的用AgNO3 烧灼，或微波冷冻止血。对鼻中隔前端黎氏区的血管瘤、动脉性出血或下鼻道后方鼻咽静脉丛出血，可行前鼻腔填塞或前后鼻腔填塞。大多数鼻出血经鼻腔填塞、微波烧灼均能自愈。少数危重鼻出血可行血管栓塞或动脉结扎术，但患者痛苦，费用高，并发症多。经鼻内镜吸引器下治疗鼻出血，大大减少了鼻腔填塞的概率，减轻了患者的痛苦减少了因鼻腔填塞引起的并发症，并具有以下优点：①便于寻找出血点；②找到出血部位后，可在直视下通过药物烧灼、填塞、激光、电凝等手段准确止血。填塞时仅用1—2 根凡士林纱条或止血膨胀海绵便可压迫住出血点，可避免不必要的后鼻孔填塞；③在吸引管的配合使用下，对一些活动性出血也可进行有效治疗；④该技术尤其适用于并发高血压、脑血管疾病及血液病等患者鼻出血的治疗[3]。
治疗鼻出血在临床实际操作中应注意以下问题：①出血部位的寻找：用鼻内窥镜技术后，鼻腔及鼻咽基本上不存在视觉盲点，但人经过一次或多次鼻腔填塞后，鼻腔黏膜水肿，局部陈旧性血迹随处可见，这为真正出血点的寻找带来较大的困难。②热凝时机的把握：鼻出血量较大时，即使找到出血点，也难以进行微波热凝即时止血。在出血间歇期寻找出血点又有一定的困难，作者经过实践证明后认为，在少量出血期或出血末期，进鼻内窥镜检查，这时可以循血迹寻找出活动性出血点，并在时用直或弯吸引器吸出周围血迹，或新鲜出血，并由此对点进行微波热凝，可明显的提高止血的准确率，争取做到一次性热凝成功。③注意创面的保护：在出血汹涌期，可在鼻内窥下利用吸引器吸出活动性出血，并明确出血部位，此时无法行热凝止血，可对出血部位行明胶海绵外加凡士林油纱压迫，然后于间歇期或出血末期对其施行微波热凝止血，对已明确血点并行微波热凝的创面，置明胶海绵一块，并定期应用石蜡油或薄荷油滴注以保持创面的湿润，待其 自然愈合即可[4-5]。
总之，中老年人鼻出血部位分布复杂，相关危险因素众多，治疗鼻出血的关键是找准出血部位及明确出血原因，再根据患者的实际情况采取有效止血措施。
参考文献[1] 张炳辉，张丽红，张慧燕，等．鼻内窥镜下微波治疗严重鼻出血30 例[J]. 中国内镜杂志，2008，10(6)：97．[2] 杨大章，史冬雪，王中植．内窥镜在顽固性鼻出血中的应用[J]．中华耳鼻喉科杂志，2009，31(1)：54．[3] 王荣光，许庚，郭宝煌．鼻内窥镜手术图解．北京解放军出版社，1998, 25：38．[4] 项济生．类固醇鼻喷剂的临床应用[J]．临床耳鼻咽喉科学杂志，2012，1 8(1 10)：641—642．[5] 何文萍，李慧卿，马建华. 鼻内镜手术治疗无鼻部症状的鼻源性头痛26 例分析[J]. 宁夏医科大学学报，2011，33（6）：591-592.
论文作者:张雪荣
论文发表刊物:《中国医学人文》2016年第5期
论文发表时间:2016/6/17
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