黑龙江省依兰县中医院 154800
【摘要】目的：探讨经阴道广泛子宫切除术治疗宫颈癌的临床疗效。方法：选取2018年1月~2019年3月期间收治的宫颈癌患者20例采用经阴道子宫切除术治疗，对患者手术时间，肛门排气时间进行比较。结果：手术时间平均320±55min，肛门排气时间35±3h。无髂血管及输尿管、膀胱等盆腔器官损伤，术后无尿瘘等严重并发症。结论：经阴道手术可在直视下准确地确定切除阴道壁的长度，特别是对于肥胖者实施本手术更为合适。经阴道广泛子宫切除术危险性小，术后反应轻，患者容易耐受。
【关键词】经阴道广泛子宫切除术；宫颈癌 ；治疗效果；
阴式广泛子宫切除术适宜宫颈癌I b～Ⅱa期的患者排除其他禁忌证患者。切除子宫颈原发病灶及周围已经或可能受累的组织[1]。其原则是既要彻底清除病灶，又要防止盲目扩大手术范围，尽量减少手术并发症，提高生存质量。选取2018年1月~2019年3月期间收治的宫颈癌患者20例采用经阴道子宫切除术治疗方法资料进行分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组收治的20例宫颈癌患者，均行阴道广泛子宫切除术治疗术治疗。年龄44.5±5.5岁;病理类型：鳞状细胞浸润癌17例，腺鳞癌2例，腺癌1例。临床分期：Ib1期11例，Ib2期8例，IIA期1期。
1.2 术前准备 阴道擦洗目前常用的方法是用稀释的碘伏溶液浸湿的棉球或纱块抹洗阴道，特别注意清洁阴道两侧穹隆部和前后穹隆部，每日1次，共3d。术前3d进少渣或无渣饮食，口服肠道抗菌药物，灭滴灵0.4g和庆大霉素8万u，每日3次，共3d。在术前经膀胱镜将该导管插入输尿管，术中可见导管闪闪发光，指示输尿管的位置，可引导术者很便宜地经阴道寻找、分离出输尿管，有效地避免副损伤。
1.3方法
1.3.1环形切开阴道壁 用3％碘酊涂抹整个阴道壁，仔细观察，阴道壁有无不着色区，切口必须在所有的碘染阳性区之外，如宫颈癌为I b期，一般切除阴道3～4cm，如为Ⅱa期，切开部位应远离病灶浸润部位3～4cm。确定阴道壁切口部位后，用6～8把Allis钳钳夹切切断阴道旁组织开部位阴道壁的四周，术者左手握住Allis钳柄向下牵引使阴道壁处于高张状态，于Allis钳上方阴道黏膜下注入1：20万倍的肾上腺素生理盐水溶液，用电刀或冷刀从该处环形切开阴道黏膜全层[2]。
1.3.2形成阴道袖套 将切开的阴道前、侧、后壁切缘下方黏膜向宫颈方向游离，形成袖口，用7号丝线缝合前、后壁断端，打结关闭袖套口，包住宫颈病灶，将所有的线头打成一个结，形成束状便于牵引。
1.3.3分离膀胱宫颈间隙，游离膀胱 用Allis钳提起阴道前壁切缘上方阴道壁，紧贴宫颈处剪断阴道上膈，然后用长弯钝头剪刀紧贴宫颈筋膜分离撑开宫颈膀胱间的疏松结缔组织，打开膀胱宫颈间隙，再用手指插入向上及向两侧钝性分离扩大膀胱子宫间隙[3]。
1.3.4分离直肠宫颈间隙 Allis钳提起阴道后壁切缘上方阴道壁，用长弯钝头剪刀紧贴宫颈后壁筋膜分离撑开宫颈直肠之间的疏松结缔组织，打开直肠宫颈间隙，再用手指钝性分离扩大直肠宫颈间隙。
1.3.5打开膀胱侧窝 将膀胱宫颈间隙拉钩置入膀胱宫颈间隙并向上提，显露两侧的膀胱宫颈韧带，把阴道袖套拉向右下方，用Allis钳提起右侧10点处阴道壁切缘，用钝头弯剪刀在膀胱宫颈韧带与右侧阴道壁切缘之间向外斜上方撑开、分离，进入膀胱侧窝，再插入示指向外上方进一步扩展膀胱侧窝，置入我们研制的膀胱侧间隙拉钩[4]。同法于左侧2点处阴道壁切缘分离左侧膀胱侧窝。
1.3.6切断阴道旁组织 向左上方牵引阴道袖套，以绷紧暴露阴道旁组织，用90°弯血管钳紧贴阴道侧壁从膀胱侧窝处开始向直肠侧窝穿出以钩住阴道旁结缔组织，并用两把弯血管钳尽量靠外侧钳夹右侧阴道旁结缔组织，于钳间切断，7号丝线缝扎两端断。同法处理左侧阴道旁组织。阴道结缔组织内血管丰富，手术时要小心慎重[5]。
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1.3.7分离剪断膀胱宫颈韧带，打开输尿管隧道游离输尿管 膀胱宫颈间隙拉钩置入膀胱宫颈间隙向上提，同时膀胱侧窝内也放入一稍窄的膀胱侧间隙拉钩并上提，完全暴露两个拉钩之间的膀胱宫颈韧带，紧贴膀胱宫颈韧带拉钩用示指触摸输尿管的位置及走行，用我们研制的膀胱宫颈韧带拉钩置入膀胱宫颈韧带下端两侧，向下牵拉，充分舒展暴露该韧带，中弯血管钳钳夹输尿管表面的膀胱宫颈韧带浅层，于钳间切断；打开输尿管隧道，4号丝线缝扎断端，于两断端之间插入钝头弯剪刀，上下钝性分离，将膀胱宫颈韧带分为内外两叶[6]；如果仅做次广泛子宫切除，则只需切断膀胱宫颈韧带的内侧叶，然后将输尿管向外推，即可达到次广泛子宫切除的切除范围(切除宫旁组织约2.0cm)，如果要做广泛子宫切除，则必须还要切断膀胱宫颈韧带的外侧叶，才能将输尿管完全游离，从而达到切除宫旁组织3.0cm以上的目的[7]。
1.3.8牵出已在腹腔镜下结扎切断的子宫动脉断端 将已游离的输尿管置于阴道拉钩的保护下，显露位于输尿管内上方与之交叉的子宫动脉，因子宫动脉已在腹腔镜下清扫盆腔淋巴结时从髂内动脉起始处结扎切断，此时只需从输尿管内侧将子宫动脉牵出即可。子宫动脉处理后输尿管更加松动，可将输尿管进一步向外上方推离。
1.3.9打开直肠子宫间隙和直肠旁间隙 切断子宫骶韧带(直肠柱)，进入子宫直肠陷凹将阴道袖套向前牵拉，如果没有粘连则能很容易分离直肠子宫间隙和直肠旁间隙。充分暴露两间隙之间的宫骶韧带(直肠柱)，于靠近直肠的部位钳夹切断；可以很容易地做到切除宫骶韧带3～4cm。打开腹膜反折后，继续钳夹切断宫骶韧带的中间部分。
1.3.10钳夹、切断主韧带 切断子宫动脉后，输尿管膝部进一步松动，将拉钩置于输尿管前方，让术者能清楚地见到输尿管的位置，同时将宫颈向右下方牵引，用自行研制的宫颈压板将宫颈压向对侧，可充分显露主韧带和输尿管，最大限度地暴露宫颈旁的主韧带，在直视下避开输尿管，尽量靠近盆壁用长弯血管钳钳夹主韧带及宫旁组织，切断后7号丝线缝扎。
1.3.11打开前、后腹膜反折，将宫底翻出，处理附件 如果腹腔镜下已经处理好附件，只须在打开前腹膜反折后。用双爪钳将宫底经前穹隆翻出。如果腹腔镜下未能处理附件，则翻出宫底后根据病情的需要，决定附件的去留，无需保留附件者，则钳夹切断漏斗韧带及圆韧带。
1.3.12切断子宫骶韧带(直肠柱)的矢状部分 将已松动的子宫完全牵出，此时只剩下子宫骶韧带(直肠柱)的矢状部分未切断，小心分离附在宫骶韧带上的腹膜，用长而宽的牵开器将直肠推向一旁，在适当的位置切断已充分暴露的宫骶韧带矢状部[8]。
1.3.13关闭腹膜和阴道黏膜切口 取出整个子宫标本后，仔细检查各韧带残端和创面有无出血，必要时予以缝扎或电凝止血。确认无出血后，于两侧角部开始用可吸收缝线连续缝合阴道壁和腹膜前后壁。进针次序为阴道后壁黏膜(进针)-后壁腹膜-前壁腹膜-前壁黏膜(出针)。四层缝合在一起，于中间部位打结。关闭阴道残端切口前通过阴道残端切口常规放置橡胶管引流。阴道内填塞碘伏纱卷，24h取出。留置导尿5～7d。
2 结果
手术时间平均320±55min，肛门排气时间35±3h。无髂血管及输尿管、膀胱等盆腔器官损伤，术后无尿瘘等严重并发症。
3 讨论
经阴道手术可在直视下准确地确定切除阴道壁的长度，特别是对于肥胖者实施本手术更为合适。经阴道广泛子宫切除术较腹式子宫癌根治术危险性小，术后反应轻，患者容易耐受。接受手术者年龄不受限制，可高达70～80岁。经阴道广泛子宫切除术的适应证包括宫颈癌I a2～Ⅱa期和子宫内膜癌I b～Ⅱ期以内的患者。Ⅱa期宫颈癌，骶、主韧带切除的长度达3cm左右，阴道壁切除达到3～4cm的长度，切缘均未见癌组织，完全达到广泛切除的标准。故认为对 I a2～Ⅱa期的宫颈癌和I b～Ⅱ期子宫内膜癌患者，可选择经阴道行广泛或次广泛子宫切除术。
【参考文献】
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[4]糜若然, 瞿全新. 广泛子宫切除术的临床现状点评[J]. 国际妇产科学杂志, 2009, 36(2):87-89.
[5]谢庆煌. 经阴道广泛子宫切除术的国内外进展及术式改进要点[C]// 北京大学女性盆底重建与微创手术研讨会. 2012.
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[8]胡艳, 郭亚焕, 付玉兰,等. 宫颈癌保留盆腔神经的广泛子宫切除术的疗效分析[J]. 现代肿瘤医学, 2017, 25(10):1601-1604.
论文作者:刘爽
论文发表刊物:《中国医学人文》2019年第07期
论文发表时间:2019/8/20
标签：阴道论文; 膀胱论文; 宫颈论文; 子宫论文; 韧带论文; 输尿管论文; 直肠论文; 《中国医学人文》2019年第07期论文;