新型农村合作医疗的运行效率、筹资与基层政府行为，本文主要内容关键词为：基层论文,新型农村合作医疗论文,效率论文,政府论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
新型农村合作医疗制度(以下简称“新农合”)的试点引起了众多学者、媒体和农民的广泛关注。在我国计划经济时期，政府通过一系列制度安排，在农村地区形成了以县、乡(镇)、村三级医疗预防保健网络、合作医疗和赤脚医生为特征的农村卫生医疗保障体系。到20世纪70年代末，全体城镇居民和大部分农村居民都能够获得基本医疗保障，从而大大提高了医疗卫生事业的公平性。随着市场经济的发展，以效率优先的市场改革目标也因改革措施的不配套，使得我国政府提供社会福利的能力大大削弱，医疗保健结构性矛盾突出，卫生资源配置错位。2000年世界卫生组织在对其成员国卫生筹资与分配公平性的评估排序中，我国列188位；在卫生投入的绩效方面，我国仅列144位[1]。
因此，在上述背景下进行的新农合制度的重新试点与推广，必然要在公平与效率之间寻找均衡。就新农合制度设计的目标而言，其实践的重点在于解决农村弱势群体的医疗保障问题，而解决其中的因病致贫、因病返贫问题更是新农合制度设计的基本指向。
目前国内外学者多从历史的角度探讨合作医疗的公平性和效率问题。汪宏等认为我国的大多数地区所建立的合作医疗都属于“低保费、高共付率”的形式。虽然低保费更有利于贫困的农民参加合作医疗，但是高共付率会阻碍他们实际利用医疗服务，合作医疗受益存在不公平性[2]。宁岩等使用回顾性调查研究对我国10个贫困县的乡镇卫生院在合作医疗干预前后的效率进行综合评价研究显示，乡镇卫生院的卫生服务效率仍在下降[3]。而对新农合公平的关注，多数学者的讨论集中在卫生筹资公平、卫生服务公平方面。如有学者认为，实行新农合后，居民卫生服务公平性增强[4]，但在卫生筹资、新农合补偿方面存在不公平性[5]，不同收入参合农民卫生服务需要的满足程度存在不公平[6]，不过，新农合筹资导致的GINI系数变化非常微弱[7]。但在对新农合效率分析方面，相关理论文献还较为鲜见。
综合上述研究不难发现，首先学界对新农合公平性与效率的研究仅从卫生筹资、卫生服务角度或实行农村合作医疗制度前后卫生服务的公平比较来分析，基本集中在定性讨论或公平与效率评价的某一方面。这样难免出现观点的偏颇，如某地区卫生公平性较好，并不一定效率就高；或者相反。其次，很多研究定点医疗机构效率影响因素仅考虑了医疗机构内部因素，未能把影响医疗机构的外部因素尤其是新农合的实施因素涵盖进去，降低了对医疗机构效率变化的解释程度，也影响了研究结论对新农合制度的评价作用。再者，定量分析数据，难以揭示当前我国农民对医疗保障多样化的需求，因而可能忽视个体的差异性。而且，学者的分析多数从医患双方的角度来展开，不能揭示农民对实行新农合制度的整体感受。因此，农村医疗保障模式的选择，应以包括贫困农民在内的广大农民的得失为依据，在客观物质条件和制度条件下选择最有利于农民健康的模式。
一、研究视角和样本点选择
基于以上论述，研究试图主要从农村医疗保障的需方角度，选取正在开展新农合制度的贵州省贵阳市H区D乡M村作为样本点，并采取简单随机抽样方法获取样本。
本次调查主要采取卫生状况问卷对M村家庭成员进行调查，并对区、乡、村干部，乡村卫生机构及医务人员、农户进行典型访谈。本次调查农户共105户，计406人，实际调查对象为396人，直接访谈对象约25人。
本次调查数据按统一编码整理，采用一致性检验方法对调查数据与M村的人口登记数据进行对照比较，样本数据代表性较好。调查结果显示，当地家庭人口以3～4人居多，占近60％，职业主要以农业、商业和服务业为主，分别占62，5％和13，2％，农民文化程度在初中以下为90％，人均医疗消费支出占消费支出的17.2％，比重较高。同时还发现造成农民贫困的主要原因是劳动力不足和疾病损伤，疾病损伤占了致贫原因的24.32％比例，说明“因病致贫、因病返贫”问题在我国农村的普遍性。
在调查点新农合试点一年多以后，当地农村居民两周患病率为13.25％，较2003年全国卫生服务调查结果的13.95％略低。但每百人修工(学)天数为44天，仍较全国高，说明农民疾病危害程度较重。慢性病患病率为17.35％，与国家卫生服务调查的12.05％相比高出5个多百分点。
二、新型农村合作医疗制度的公平考察
从卫生政策角度看，公平通常是指对于合理的卫生服务具有广泛的同等可及性，并在不同收入人群之间对卫生筹资的负担进行公平地分配。这里主要是从医疗保障的对人群的可及性、卫生筹资和卫生服务公平角度展开评价。
(一)可及性公平
医疗服务的需求者到最近医疗点距离是世界卫生组织提出的卫生服务可及性指标之一。调查显示，M村农民看病的卫生服务可及性较好，96.2％的住户到最近医疗点距离不足1公里。比第三次国家卫生服务调查的61.1％高出35个百分点。但是，若从农民实际经常就诊的距离来看，这一数据猛降至47.6％，且有38.1％的农民看病距离超过5公里。上述问题出现的原因，可能是农民患大病，村卫生室解决不了；也可能是调查点位于市郊，当地每个周末是赶集日，患者可以在这一天到区级医院就诊。但其中最有可能的原因是居民区第一级医疗机构所提供的服务远远不能满足其基本健康需求。
从实际情况看，由于村医水平差、村卫生室功能较弱等因素，村卫生室不能正常开展常见病的预防治疗和卫生宣教等工作，农民只得舍近求远，到高一级医疗机构看病，促使农民看病付出较高的交通和时间成本，导致农民看病的可及性大大降低。这不仅说明当地第一级医疗卫生机构技术及服务效率水平不高，也说明由于医疗资源配置错位，推动了新农合运行成本的无效升高。
在制度运行效率方面，2006年，调查点农民的参保率为74.0％。与全村72.6％登记参保率无明显差异，比全乡参保率高4个百分点。但在92名6个月以上的外出务工人员中，仅有50人参加新农合，占外出打工的54.3％，参加城镇医疗保险仅1人，尚有约44.6％的人游离于医疗保障制度之外。D乡规定，外出打工1年以上的农民工是否参加新农合实行自由选择原则。但在实际操作中，外出只要达到6个月以上甚至不到6个月就可以不参保，由此导致外出打工者参保率较低。
显然，大部分农民工未能纳入农村医疗保障体系不符合社会保险应该满足全体居民不同的社会保险需求的原则。英国社会保险制度建立的贝弗里奇报告把普遍性原则确立为社会保险基本原则。社会保险的普遍性原则蕴涵着的基本理念即平等性，这是近现代以来政治与法律制度所普遍确认的主体平等原则在社会保险领域的具体体现。但这也是一个公平问题，因为公平是以主体平等为逻辑前提的。如果某些主体因为各种原因被不平等地排斥于一国社会保险制度之外，从公共政策角度来看，则使社会保险制度失去了作为一种通过财富再分配方式，使整个社会在利益与负担、权利与义务的配置上趋于合理与正当的工具的价值。[8]
有关学者就全国进城务工人员医疗保险情况进行的调查显示，在目前全国1.2亿进城务工人员中，有36.4的人生过病，甚至多次生病；生病以后有59.3的人没有花钱看病。另外，40.7％要花钱看病的人中，看病支出绝大部分自费，用人单位为他们支出的费用不足实际看病费用的1/12[9]。
按经济收入，我们将调查人群划分为高收入组、中高收入组、中等收入组、中低收入组和低收入组。表1显示：第一，中等收入以下人群参合比例远远低于中等收入以上人群。其中，高收入人群参合比例为92.68％，而在中等收入以下人群的分组中，最低的为中低收入人群，其参合率为68.69％，两者相差达24个百分点，表明新农合对高收入人群拉动作用明显。第二，在中等收入以下分组中，低收入组其自费比重低于中低收入和中等收入组，而参合率却明显高于中低收入和中等收入组，其中可能的原因是政府在推行新农合制度过程中，除对贫困人群实施医疗救助外，还对这部分人的生活及生产进行适当救助。由此，一方面提高了这部分人群对政府正式制度安排的可信度；另一方面也使他们通过各项救助制度顺利进入到农村医疗保障体系中来，体现了一定的社会公平。
但从未参加新农合人群的成因分析：外出务工者占28.3％；自认为得不到实惠而不参加的占20％；经济困难仍是主要原因，占41％。然而没有参加就意味着他们被排斥在医疗保障制度之外。
(二)卫生筹资公平
早有学者指出，新农合按每人每年定额筹集10元的等额交费不符筹资的垂直公平性。根据计算，当地农民收入基尼系数为0.49，说明收入分布不公平，洛伦兹曲线离公平线较远(见图一)。不同经济组人群的收入从低到高所占比例分别为4.91％，7.13％，9.32％，14.90％和63.74％，收入集中在高收入组。扣除参保费用后，不同经济收入人群所占比例变化不大，前四类经济人群所占比例有所下降，而高收入组所占比例有所上升，为63.88％。反而略显得更不公平，表现一定的累退性。
图一不同收入组家庭收入与扣除参保费用家庭收入的洛仑兹曲线
实际上，按照保险原理，收入上的差距越大，在不同经济人群中发展风险共担的需求和潜力也越大。但是这种人头税的缴费形式不但没有减少收入不平等状况，反而进一步加剧收入不公。根据该乡一位负责人介绍，2005年，该乡农村人均收入在相对贫困线(人均纯收入870元)以下的人口约占10％，其中人均收入在绝对贫困线(人均纯收入为630元)以下的人口将近1000人。这个群体无力支付农村合作保险费，参保率低。而当前的医疗救助仍然缺乏，因医疗救助制度仅对“五保户”和计划生育“双女”绝育户等低收入户资助了参保费用。根据调查，在人均收入650元以下的13人中，仅有6人获得民政部门的医疗救助。倘若把没有加入到新农合中的贫困农户合并计算，得到医疗救助的比例就更小了。如果所有参加的个人都按同一绝对水平缴费，随着新农合制度铺开，覆盖面扩大，保费增加，则农村医疗卫生支出可能会变为累退。
(三)卫生服务公平
显然，卫生筹资没有体现垂直公平，在卫生服务利用方面，农民是否获得了公平的对待呢？调查表明，当地参保农民两周就诊率和住院率为11.22％和6.80％，未参加新型农村合作医疗的农民就诊率和住院率分别为2.94％和3.92％，前者均明显高于后者。与此同时，两周未就诊率却比后者低，前者比后者低近10个百分点，幅度达38.5％。这说明新农合制度的实施确实提高了农民对卫生服务的利用能力，促进了医疗保障的公平性。
从参合农民两周就诊率观察，表2显示，低收入人群就诊比例相对较高，在门诊医疗费用支出和报销金额上也相对较高，集中指数均为负值，说明低收入人群就诊水平、门诊花费和报销金额均高于高收入人群。其中，报销金额集中指数较大，为-0.471，说明低收入人群享受补偿较高，利用较多的门诊服务。而未就诊率的集中指数也为负值，显示低收入人群未就诊水平高于高收入人群(见图二、图三、图四)。
从住院率观察，表3显示，集中指数为-0.02，表明低收入人群住院比例相对较高。但是在住院花费医疗费用、直接费用和报销金额的集中指数均为正值，表明低收入人群在这些指标方面远低于高收入组。住院花费和间接费用的集中指数较大，为0.339和0.479，说明高收入人群住院所花费用较大，利用了较多的住院服务(见图五、图六)。
图二参保农民就诊率集中曲线
图三参保农民未就诊率集中曲线
图四门诊报销率集中曲线
图五住院率集中曲线
图六住院报销金额集中曲线
上述情况可能表明，新农合对住院医疗费用报销设立了较高自付率，客观上设置了一个费用门槛，低收入人群由于收入能力的限制，往往倾向于多利用门诊服务，或者贫困家庭因无力垫付大病的全额医疗费用而放弃求医。而高收入人群由于有较强的支付能力，往往倾向于多利用质量更好的服务，如住院服务。既然富人相对更有能力交费，也就更有可能享受政府提供的补贴以及相应的大病保障。这种情况显然与新农合保大病的目标不相符合，与政府防止因病致贫、因病返贫的设计初衷产生偏差。
而为了缓解农民因病致贫和因病返贫问题，当地新农合按每个参保农民5元提取，建立大病统筹基金，用于因发生大病后医疗费用(包括住院和门诊)超过封顶线一定金额的参保农民进行二次补偿(见表4)。
但是调查发现，二次补助是针对有能力看病的人在一次住院超过封顶线以后得到的报销，而不论病人在支付医药费后家庭是否还因病致贫或返贫问题，显然没考虑到这项补助的公平性。即使政策本身是为那些经济困难的农民在看大病后陷入贫困的补偿，但从实际看，贫困农民看大病后超过封顶线的几率较小，因为共付比例较高(可能超过70％)，如果疾病不到一定严重程度，他们很难治疗大病的，更难得到二次补偿。所以，从实际筹资看，确实是补偿倾向富人。这种支出分布向富人的相对倾斜事实上掩盖了享有社会保障权利的不公平。这提示新农合补偿制度设计如何倾向于贫困人群仍是一个技术性课题。
三、新型农村合作医疗制度的效率分析
经济学中的效率主要包括配置效率和技术效率。但从经济体制角度，还包括激励效率、保险效率和约束效率。鉴于激励效率和保险效率与卫生服务的补偿结构有关，在前面卫生服务公平中有所涉及，所以对新农合进行效率评价时仅从配置效率和约束效率展开。
(一)配置效率
新农合制度的实施和良好运行需要合理的卫生服务提供者。卫生服务提供的配置效率是指卫生资源的配置可能得到最大利益的程度，它要求卫生系统尽最大可能为其成员提供他们所需要的一定数量和种类的卫生产品和服务。参保农民患病就诊的流向在一定程度上可以评价资源配置的合理性和效率问题。从M村农民就诊医疗机构类别来看，两周内人们患病主要去的医疗机构是村卫生室、乡卫生院和县级医疗机构，比例分别为51.0％、15.4％和26.9％。而这个比例在国家第三次卫生服务调查数据分别是53.5％(含个体诊所)，25.8％，13.6％。不难看出，M村村民在基层卫生机构就诊的比例低于国家服务调查数据，而在县及县级以上却高于国家服务调查数据。在住院级别中，农民几乎都到县及县级以上医疗机构，其中到县级医疗机构就占了64.3％的比例，到县级以上医疗机构也占到了21.4％。而在国家第三次卫生服务调查中，到乡级卫生院的比例是28.8％，42.6的比例在县级医疗机构，县级以上的仅为14.1％。
上述数据反映了一个明显问题是新农合在试点初期，当地卫生资源配置和全国一样，资源配置城强乡弱的状况并没有发生实质性的改观。诚然，制度的推行确实使得基层医疗机构的利用率达到了一定提高。从D乡卫生院的病床使用率来看，2005年比2004年提高了近50％以上。但是，病床使用率仍然偏低，2005年才达到25％。而在乡卫生院效率没有提高的情况下，人们到县级以上医疗机构看病的次数却增加了。从表5可以发现，人们住院到县级及以上医疗机构看病所占比例较大与所住医院的服务态度、质量有密切关系。住院病人对所住医院的技术水平满意和较满意的占到64.3％的比例，而对设备环境条件的选项中，满意和较满意的高达85.7％。
乡镇卫生院利用率不高，又会进一步加剧医疗卫生资源配置结构不合理。表面上看，供给远远超过需求，而实质上是因技术力量的薄弱而未能吸引当地农村居民就医，同时这又同医疗成本的高低和乡镇卫生院医技人员的状况及设备条件有关。调查表明D乡卫生院医生和护士文化程度较低，80％人的学历都在中专以下。
但如果从该乡卫生院提供的收入表(见表6)来看。2003年到2005年中，2004年收入比上一年有所减少，包括财政投入和业务收入均减少。2005年，收入有所上升，但财政投入增加较少，主要归功于业务收入增加，特别是药品收入增幅较大。这可能是D乡在M村开展新农合试点，引起农民就诊率增加的结果。但在一定程度上也说明，在卫生院效率没有得到较快提高的条件下，医疗费用增加较快。
从卫生投入的流向看，当地政府也重视农村公共卫生工作，比如说改厕工作。目前，M村改厕共有62户，已经改厕30户，正在改厕的有32户，政府为改厕的每个农户补助3100元的材料设施，并提供技术支持。可是这项资金有的到位，有的到现在也未到位。
这种情况表明，当地政府在开展新农合过程中，也注意到医疗与预防的结合，但与重视医疗的程度相较，预防工作却显得力度不大。这一点可以从当地新农合规定对于参保农民在一年内未到医院就诊而给予一次免费体检但实际却未执行得到有力的证明。
访谈发现，在农村的现实生活中，真正影响农村居民整体健康水平的是常见病和多发病。从调查情况看，当地慢性病发病率高的原因主要是由于很多人缺乏健康知识或者平时忽视预防保健造成的。许多农村居民患的大病也是因为小病无钱治而拖延造成的。
(二)约束效率
医疗服务市场是个典型的信息不对称市场，过分要求规模经济和满负荷运转容易导致服务提供者为了自身利益而损害患者利益的市场失灵现象，进而造成医疗服务的低效率和资源浪费。针对医疗提供者的机会主义行为，政府部门加强监管和约束，对可能发生的机会主义行为实行某种形式的惩罚是必要的。在此，约束效率是指政府对定点医疗机构监管所产生的收益与成本比值。但这种度量方式是规范和严格的，可能遇到较大的“度量成本”问题。所以在实际效率分析中，借助那些易于判断和观察的度量方式，可能得到更好的效果[10]。在此，利用一些间接指标判断政府对医疗机构的约束效率。调查表明，在105户调查问卷中，认为医生有开大处方行为或高价药现象的比例占到21户，占总数的20％，不知道者为52户，约占总数的49.5％。
这说明当地定点医疗机构存在明显的诱导性需求，这还不包括49.5％的部分中可能存在的诱导需求行为。这固然是医疗保健市场固有的市场失灵现象，但也说明在推行新农合时，由于参合农民自发监督的脆弱性和政府监管机构动力的缺乏，难以保证制度的公平。在对H区合医办人员的访谈中得知，由于人员编制未到位，县级处方审核仅有一人，且这个人平时要应付业务上的管理，所以现在只好采取抽查处方形式进行审核。如果不加强对医疗机构的监管，很难杜绝他们的趋利行为。实际上，在处方中开无用药品是对我国有限卫生资源的巨大浪费。
能否自由选择定点医疗机构从一定程度上反映卫生系统的绩效，有利于医疗机构的竞争，促进医院效率的提高。调查显示，在105户当中，虽有66.7％的人能够自由选择定点医疗机构，但仍有19.0％的人选择不能。同时，从调查中得知，D乡规定合作医疗定点机构为村卫生室、乡镇卫生院、县(区)级医疗机构，全部是公立医疗机构或非赢利性机构，仍然没有改变公立机构一统天下的局面。
前面已经分析，实行合作医疗后，定点医院的业务收入有了明显的增加，这样卫生机构的偏好很可能被引向以治疗为中心，盲目增加设备，擅自提高诊疗标准，而忽视合理用药、预防保健和提高服务水平，从而难于改变基层公立机构(如乡镇卫生院)的低效率状况。
实际上，新农合定点医院的选择非常重要，因为它关系到新农合的成本控制、服务的可及性以及服务质量的改善。诚然，将定点机构限制在公立医疗系统可能有一些好处，如能方便管理。但不足之处也多，人们可能觉得新农合不能为他们通常的就医方式买单。特别是在居住分散的农村地区，还可能意味着患者要走更远的路、花更多的费用去就医[11]。
访谈中发现，有些私立医院医生技术水平高，诊治效果好，农民患病愿意到附近的个体诊所去就诊，但因不是定点医疗机构，享受不到合作医疗报销。这种状况也许意味着新农合制度给农户带来的只是看病从私人医生那里转到公立医疗机构，实际上并没有增加就医次数，甚至减少参保农民到一些服务质量较高的个体医院看病的机会。
四、结论及对策建议
新农合制度在试点的初期阶段，当地农村居民健康不公平性仍然存在；从卫生服务可及性观察，新农合在地理上的可及性和医疗保障的覆盖率方面较高，但在实际农民看病可及性和农民工的医疗保障覆盖率方面仍较低；从筹资角度看，明显存在筹资的垂直不公平性；参加新农合的农民在卫生服务利用方面能力明显增强，促进了医疗保障的公平性。但由于设置较高的共付率，低收入人群往往倾向利用门诊服务，而高收入人群倾向于利用住院服务。新农合的实施在一定程度上提高了医疗资源配置效率，但资源配置城强乡弱局面仍未改观。在投入方向上，具有明显的重治轻防倾向，从而不能获得良好的投入绩效；医疗机构间缺乏有效竞争，成本软约束导致医疗机构低效率运行。而监管缺位或不力又难以杜绝医疗机构的驱利行为。
显然，为使新农合制度顺利运行，需要采取相关政策措施加以完善。首先，随着我国疾病谱的变化、医学模式的转变和农民对健康需求的提高，新农合必须坚持医疗与预防结合。其次，要进一步明确政府在农村医疗保障中的责任，加大对中西部地区转移支付制度，尽快出台对农村卫生机构的财政补助政策，制定各级定点医疗机构标准，通过选择性签约、取缔服务提供者的资格、评估、行医指南以及规则等对定点医疗机构进行监管[12]，并对医疗机构建立约束和激励机制。同时要加强农村医疗体制改革，实行“管办分离”，严格定点医疗机构准入，打破部门垄断，建立乡村一体化药品价格采购制度，加强医疗行业商业贿赂治理，对条件成熟的农村地区尝试定点药品零售企业，切实降低药价。并从统筹城乡卫生发展的角度，明确医疗机构功能，建立合理的诊疗规范和转诊制度。再次，应尽快建立稳定的、可持续发展的农村卫生人才培养长效机制，完善医疗救助制度。
总之，新农合制度的实施是一项旨在促进社会公平、协调发展的战略性政策。作为一个新的历史性开端，它在试点初期会存在一些缺陷。但必须注意这些问题以及存在的某些负面激励，防止政策公平目标的偏离。同时在公平基础上进一步提高效率。新农合政策的不断完善，再加上一系列惠农、支农政策的实施，公平和效率的目标将会进一步改进，一个覆盖城乡、兼顾公平与效率的农村医疗保障网络将会最终形成。