兰西县人民医院（黑龙江省绥化市）151500
摘要：目的：探讨小儿化脓性心包炎临床治疗方法及治疗经验，提高诊断及治疗效果。方法：回顾性分析本院2014 年1 月～2015 年1 月经超声及CT 确诊的30 例化脓性心包炎，10 例行心包切除术，10例在超声引导下行心包置管引流术，其中10例再次行心包切除术。结果：随访结果为痊愈26例( 85% ) , 患儿症状消失, 心率及血压正常, 心脏搏动有力, 能参加体育活动, 此26例之心电
图检查、胸透或胸片均正常; 20例做B超检查示心脏正常。另6例症状消失, 能参加一般活动, 心脏搏动有力,结论：急性化脓性心包炎病因和脓液性质不同，应结合患者身体状况，选择合适治疗方法，早期解除心包积脓，配合有效抗生素及全身综合治疗，均可取得满意疗效，避免形成缩窄性心包炎。
关键词：小儿化脓性心包炎；临床治疗方法；疗效分析
急性化脓性心包炎为致病菌侵犯心包引起的急性炎症，是危及生命的严重疾病。急性化脓性心包炎若未及时治疗，患者病死率可高达100%。因此化脓性心包炎的早期诊断与治疗尤为重要，避免形成缩窄性心包炎。所以, 一旦确诊应尽早手术治疗, 特别是病程已达2 周以上,X 线胸片及B 超检查心包积液较多时, 应早期行心包部分切除, 手术简单, 效果满意. 若病程超过l 个月, 手术要慎重, 应尽量先行内科治疗, 待体温正常半年后再行心包纤维板切除术。笔者回顾性分析本院2014 年1 月～2015 年1 月收治的30 例急性化脓性心包炎患者的临床资料，现报道如下：
1.资料与方法
1.1临床资料
选取本院2014 年1 月～2015 年1 月经超声及CT 确诊的30 例化脓性心包炎患儿，30例中男15例, 女15例, 年龄8个月至12岁, 平均5岁6个月。入院前病程4～ 13天,平均7. 5天。感染来自脓毒败血症者15例(其中合并急性化脓性骨髓炎10例, 脓胸5例) ; 肺炎者4例; 肺炎及脓胸者5例; 感染来源不明者6例。各例均经心包穿刺抽出脓液证实。入院时均有高热（38～40℃）胸闷、心悸、乏力表现，2 例有端坐呼吸、颈静脉怒张等心脏压塞表现。继发于肺炎者2 例，上呼吸道感染3 例；3 例在发病前有脓肿切开史，另1 例合并有左胫骨骨髓炎，原因不明3 例。
1.2方法
根据脓液性质及患者全身状况选择治疗方法。如抽出脓液较稀薄，多为溶血性链球菌感染，可选择心包腔置管引流方法。心包置管引流术常用径路有胸骨到突下径路及胸骨旁肋床径路，在超声定位下，确定穿剌点及穿剌方向，并测量进针深度。通过外周血白细胞( 16. 09～ 38. 0)× 109 /L。ECG检查, 窦性心动过速21例, 低电压6例, 多数导联T波改变4例。X线胸部透视或照片,心影均有不同程度扩大, 提示心包积液; 肺炎12例;胸腔积液18例(其中包裹性3例)。心脏B超检查, 心包腔大量积液12例, 大至中等量积液10例, 中等量积液8例。在细菌培养结果报告以前, 常规应用足量的两种抗革兰阳性( G+ )细菌抗生素静滴, 以后再根据培养结果选用敏感抗生素治疗, 疗程一般为3～ 6周, 包括先锋必、菌必治、丁胺卡那霉素、新青霉素Ⅱ 、头孢唑啉、氨苄青霉素, 二联或三联治疗。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆其中脓液培养10 例为金黄色葡萄球菌，6例为溶血性链球菌，4 例肺炎双球菌，5例流感嗜血杆菌，5 例未培养出细菌。
2.结果
30例化脓性心包炎患者中17 例行心包部分切除术，术后顺利恢复。9例在超声引导下行心包置管引流术， 其中4例发生心包缩窄，再次行心包部分切除术。随访无一例发生心包缩窄，无死亡病例。住院12～31 d，术后随访均恢复正常学习和工作，疗效满意。随访方法采用问卷形式, 并报告依嘱复查心电图、胸透和/或胸片、B超结果。随访结果为痊愈23例( 85% ) , 患儿症状消失, 心率及血压正常, 心脏搏动有力, 能参加体育活动, 此23例之心电图检查、胸透或胸片均正常; 20例做B超检查示心脏正常。另3例症状消失, 能参加一般活动, 心脏搏动有力, 胸透或胸片左下心缘稍增大, 心电图仍有窦性心动过速或部分导联T 波低平。
3结论
化脓性心包炎病原菌以金葡菌最多见,本组30例经血液或心包内脓液培养有20例为金葡菌, 另有5例的心包脓液培养出表皮葡萄球菌, 血培养阴性。值得我们今后继续观察。急性化脓性心包炎多为血行播散的继发性感染。心包受细菌侵袭后发生炎症反应，开始为浆液、纤维素性积液，如治疗不当或不及时，心包纤维素逐渐为纤维组织代替，可形成慢性缩窄性心包炎。[1]因此，病变早期心包积液包裹未形成者，可通过心包置管引流治愈。由于化脓性心包炎的脓液粘稠而易导致包裹性积脓及心包缩窄, 过去一贯主张尽早施行心包腔切开引流。但随着新型、高效抗生素的问世和应用,使化脓性感染得以有效控制, 二联或三联大剂量抗生素的治疗配合心包穿刺抽脓等措施, 对部分早期化脓性心包炎是实用的。本病在临床上常须与扩张型心肌病相鉴别, 但目前由于超声心动图的应用, 两者鉴别已不困难。此外, 尚须与亚急性渗出-缩窄性心包炎鉴别, 亚急性渗出-缩窄性心包炎的主要病变特点是既有多量心包积液, 又有心包脏层的缩窄, 临床上酷似急性心包炎。
小儿心包炎部分病例的症状及体征往往不明显, [2]尤其是婴幼儿。如在败血症、肺炎及脓胸的治疗过程中出现不能解释的呼吸困难、心动过速及心脏增大, 应考虑并发化脓性心包炎的可能。根据化脓感染及败血症病史，经心电图及胸部CT 或X 线拍片检查，疑及心包炎存在，即行超声检查。鉴于近年来麻醉水平的提高，结合在高热、败血症的情况下为急性脓胸、感染性心内膜炎患者行外科治疗的经验，本科对急性化脓性心包炎患者也采取了更为积极的态度。穿刺排脓后可同时进行心包腔空气造影术, 以了解心包壁层的厚度, 其结果比较可靠, 尚可结合B超检查心包壁层的厚度来进行综合评估, 对心包炎的诊断及治疗方法的选择有参考价值。
综上所述， 对于急性化脓性心包炎患者及早明确诊断，经合理综合治疗[3]，取得较好效果，其中心包部分切除术有以下两个优点：手术简单易行。切开心包去除脓液、脓苔后，用大量0.9%氯化钠注射液冲洗、敏感抗生素溶液浸泡心包腔及胸腔，加之术后高效、广谱抗生素的使用，良好的胸腔引流等，较单纯内科治疗或心包引流对全身及局部感染更容易彻底而有效地控制，患者能迅速恢复健康。手术后应重视支持疗法，限制补液量、速度及合理应用利尿药物预防心力衰竭发生，术后胸腔引流管放置时间宜稍长，待肺复张、胸腔无积液或感染征象时再拔管。对小儿急性化脓性心包炎治疗的体会, 我们认为首先及时作心包穿刺抽脓治疗, 如病情恶化, 应作心包引流。经心包穿刺或心包引流后, 病情改善, 但心脏外形仍大, 心搏不明显, 应考虑早日行壁层心包部分切除术。
参考文献
[1] 赵雅楠，刘国晖，杨萍. 心包腔内万古霉素注入治疗化脓性心包炎1例[J]，中国循证心血管医学杂志，2012,4（6）：576.
[2]关耀武.急性化脓性心包炎的治疗体会[J]，中国当代医药，2012,19（15）：178-179.
[3]鞠进，于戈，王善磊，秦春新，王连华，任华. 急性化脓性心包炎的诊断与治疗[J]，实用心脑肺血管病杂志，2005,13（2）：85-86.
论文作者:葛冰健
论文发表刊物:《医师在线》2016年5月第9期
论文发表时间:2016/7/8
标签：心包论文; 心包炎论文; 化脓性论文; 心脏论文; 抗生素论文; 超声论文; 积液论文; 《医师在线》2016年5月第9期论文;