(1.长沙医学院临床学院2017级康复治疗学班 湖南长沙 410219)
(2.清远职业技术学院2017级康复治疗技术两年制1班 广东清远 511510)
(3.长沙医学院临床学院康复医学教研室 湖南长沙 410219)
【摘要】综合医院康复医学科是为了满足人民日益增长的康复需求而建设的新兴科室，受到医院资源调配的限制，存在一定的问题。受多方因素影响，综合医院康复医学科的医患关系复杂多变，难免会产生一定的医患纠纷，笔者就三例经典个案经讨论后提出了相关解决方案。
【关键词】综合医院；康复医学科；医患关系
医患关系是医疗活动中最基本的一种人际关系，医患关系是否和谐不仅直接影响着治疗效果，而且与医院生存和发展息息相关[1]。综合医院康复医学科相比于其它科室，医患关系没有那么紧张，但是由于科室本身存在一定问题，随之产生的医患纠纷也不可小觑。
1.综合医院康复医学科
1.1建设情况
（1）门诊病区独立。大部分综合医院都独立设置门诊和病区，康复门诊与治疗室分开，运动治疗室、物理治疗室、作业治疗室、言语治疗室、传统康复治疗室等治疗室多设立在住院部。
（2）康复团队成型。康复协作组——由多学科、多专业人员共同组成的康复团队是康复的主要工作方式，大部分综合医院都具备由康复医师负责，康复治疗师、康复护士、假肢矫形师参与的康复团队，并以此开展专业技术服务。
（3）专业设备多样。除了定期购置基本医疗设备，大部分综合医院都会添置一些高自动化的设备辅助治疗，如A1-下肢智能反馈训练系统、神经和肌肉刺激理疗仪、上下肢主被动康复训练器、虚拟情景互动康复训练系统等。
1.2存在问题
（1）使用面积受限。《综合医院康复医学科基本标准》要求：康复医学科门诊和治疗室总使用面积不少于1000平方米[2]。虽然大部分综合医院都设立了独立的门诊和治疗室，但是部分治疗室的使用面积过小，容纳的治疗师和患者有限，一定程度上降低了治疗效率且限制了人员调配。
（2）专业人员不足。《综合医院康复医学科基本标准》要求:三级综合医院每床至少配备0.25名医师,其中至少有2名副高以上专业技术职称的医师;每床至少配备0.5名康复治疗师和0.3名护士。大部分医院达不到要求,尤其康复治疗师短缺[3]。虽然康复治疗及其相关专业的应届毕业生与日俱增，但是只有在毕业一年后才能参加国家康复治疗师资格考试，而大部分三级综合医院要求持证上岗,便导致康复专业人才的供需矛盾。
（3）床位比例不足。《综合医院康复医学科基本标准》要求康复医学科床位数应该为医院总床位数的3%,而大多数三级综合医院床位数不达标。如郑州大学第一附属医院编制床位5000张,康复医学科床位仅40张,占医院总床位数的0.8%,河南省人民医院开放床位3900张,康复医学科床位仅30张,占医院总床位数的0.77%。三级综合医院康复医学科的平均住院日不超过30天[4]。
（4）资源分布不均。研究指出,56%的社区医疗机构未设立康复科,社区康复人员职称以初级职称为主,每年仅有25%的康复人员参加培训,仅16.7%的患者能得到康复服务[5]。为了获得较高水平的康复服务, 拥有较好资源的三级医院康复科成为民众的首选。导致综合医院康复医学科，除了要承担疾病急性期的康复,还要承担疾病稳定期和恢复期的康复,并以后者为主，出现了患者预约排队治疗现象,社区康复的就近便利、经济可行优势没有得到发挥。
2.医患纠纷典型案例分析
2.1案例一
基本信息：患者，男，66岁，右利手，中专学历，临床诊断：脑梗塞恢复期，功能障碍诊断：右侧肢体偏瘫、ADL中度依赖。
治疗过程：由于受到脑梗塞的影响，患者预后效果不好，心理状态异常，表现在不主动与旁人交流，面部表情淡漠。且该患者过度依赖轮椅等辅助，自主康复意识不强，不能主动配合治疗师进行康复，难以达到回归家庭的目标。在一次作业治疗的过程中，治疗师多次尝试与患者交流及引导患者进行抓握训练，但是患者始终不配合甚至出现抵触情绪，无奈之下治疗师只能进行被动活动并提前结束治疗。家属看到该患者的治疗效果，认为治疗师缺少耐心且对患者不负责任，便到科主任处投诉该治疗师。
案例分析：笔者认为引发该例医患纠纷的主要因素是患者的心理问题。脑卒中患者由于神经功能损害，严重影响了患者康复锻炼的积极能动性，在脑卒中后患者肢体运动功能部分受限的情况下，对患者生活照成极大困扰，心理、生活负担较重，一些患者悲观失望，对治疗缺乏信心，病程的延愈严重影响病人的生活质量[6]。除此之外，病程较长的患者家属也将承担高额的康复费用，且康复效果不能立竿见影，这也会加重患者家属与治疗师之间的矛盾。
解决方案：心理状态的不稳定往往会造成患者情绪化，变得异常敏感。所以对脑卒中患者的康复治疗，除了对患者进行常规康复治疗外，还需要给予患者进行合理的心理干预。早期心理干预是一种有效的治疗模式，该治疗模式主要通过医患间的有效沟通与交流，让患者建立起疾病治疗信心，借助积极心理康复护理以消除患者的抑郁情绪及改善患者错误认知，使患者可积极配合康复训练及治疗，降低治疗期间患者相关并发症的发生率[7]。
针对经济条件较困难以及经康复治疗后难以回归家庭的患者，笔者认为综合医院可以给予一定的价格优惠政策，并签订合理协议，注明不能保证治疗效果。这样既可以维护治疗师的职业道德，也可以使患者及其家属更加信任治疗师。
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2.2案例二
基本信息：患者，男，68岁，右利手，初中学历，临床诊断：脑出血恢复期，功能障碍诊断：左侧肢体偏瘫、ADL重度依赖。
治疗过程：该患者日常生活活动能力障碍，只能通过轮椅辅助活动，且无法独立地进行转移。该患者的护工更换频繁，一次新来的护工没有准时地将患者在推到作业治疗室进行治疗，且该护工对于患者的轮椅转移比较生疏，在治疗师的指导下才勉强完成操作。等到治疗结束后，该护工多次尝试转移患者未果，期间内出现了高危行为，被治疗师及时制之后，护工明显有些不耐烦，甚至以命令的口吻让其他的患者家属来帮忙。随后治疗师就对护工态度恶劣向患者家属反映，并建议及时更换。该护工得知此事后与治疗师发生了口角，受到护工的影响，医患关系愈发紧张。
案例分析：笔者认为引发该例医患纠纷的主要因素是护工的素质低下。护工是指在医疗机构中为患者提供陪护和日常生活护理工作的人员，主要职责为协助护士完成非技术性照顾患者工作。护工的服务对象是病人,其服务质量直接影响着病人康复、医院护理质量和社会形象等。近几年, 护工行业在我国发展迅速, 但仍然存在诸多问题, 护工队伍的混乱与市场对护工的高要求之间的矛盾日益突出, 护工问题的研究还未受到应有重视[8]。
解决方案：据调查显示，大部分综合医院聘请的护工文化水平普遍不高，少有参过医院岗前培训等相关专业的培训。而且部分护工从事了一些技术性工作，一旦发生医疗事故，护工自身无法承担赔偿责任。故综合医院相关部门要加强对护工队伍的管理，明确划分各级护工的工作范围及制定相关规范制度。同时需要政府方面组织力量编写培训教材，提高师资力量，使护工培训标准化，并加快推进护工资格认证制度，保证持证上岗，让行业“规范化”。
2.3案例三
基本信息：患者，女，70岁，右利手，中专学历，临床诊断：脑梗死恢复期，功能障碍诊断：运动性构音障碍、吞咽障碍、Broca性失语、认知功能障碍。
治疗过程：该患者通常预约进行言语治疗的时间为九点半。但是在一天上午九点，该患者进行作业治疗延误了十多分钟，言语治疗师建议患者家属更换时间段以免耽误其他病人的治疗，但是患者家属执意要治疗师再等他们几分钟。到了十点言语治疗师就接着去做下一个病人。当作业治疗结束，家属推着患者来到言语治疗室，看到治疗师在忙，就认为治疗师不愿做该患者的治疗，便与治疗师发生了争执，甚至还在走廊上大吼大叫。最后在主管治疗师的协调下，家属才同意将治疗时间改到十一点。
案例分析：笔者认为引发该例医患纠纷的主要因素是家属的信任缺乏。严格来说康复治疗师不能称为医生，所以患者家属对于治疗师的说法不一，有的亲切的称呼她们为老师，但也有的以“扛大腿的”代称。所以说真正了解这个职业的人并不多，也没有给予她们足够的尊重。人与人之间最基本的就是信任，如果患者家属不够信任和理解治疗师，那么这样的纠纷便不可避免。其次，大部分综合医院康复医学科都没有采用一套独立的系统，不能科学的安排诊疗时间，改善人工预约排队治疗的现象。
解决方案：医院信息系统(Hospital Information System, HIS)被称为医院的中枢神经系统，医院信息化程度已经成为衡量一个医院是否具有良好形象和先进水平的重要标志。但是在综合性医院中，康复医学科信息化还是医院信息化中的短板，很多综合医院的康复医学科还停留在门诊康复医嘱、治疗单纸质记录时期[9]。所以将这样一套系统引入综合医院康复医学科，便能在很大程度上减少因治疗时间冲突产生的医患纠纷。在此基础上再加入一些人性化、个性化的设计，使患者能直观的看到自己完整的康复治疗方案以及提醒患者及时进行康复治疗，同时还能显示患者的具体位置，方便医生查房及护士测量血糖、血压等。
3.总结
大部分综合医院康复医学科还处于发展阶段，存在使用面积受限、专业人员不足、床位比例不足、资源分布不均等问题，受到这些客观因素的影响，综合医院康复医学科医患关系复杂多变。除此之外，患者心理障碍、护工素质参差不齐、家属缺乏信任等，也使医患关系愈发紧张。
针对这些问题，笔者认为，综合医院首先要加大康复医学科的资金投入，扩大各个治疗室的使用面积，还有扩建病房、增设床位，以及放宽治疗师的入职门槛、强化专业知识的培训、延长实习生的实习期。其次，要适当引入社会工作者，如心理咨询师等，大范围开展心理治疗。再次，综合医院要加大对护工队伍的建设和管理，提高护工的入职标准。最后，有一定条件的综合医院可以应用符合需求的康复医学信息化管理系统，使患者挂号、就诊、治疗等就医流程更为科学合理。
综合医院康复医学科的医患关系看似没有动手术、开处方的科室那么紧张，实则不容易处理。笔者提出以上几点解决方案，希望可以适当缓解医患关系，使各大综合医院康复医学发展的更好，使治疗师们得到更多患者的认可和重视。
参考文献：
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[2]卫生部关于印发《综合医院康复医学科基本标准(试行)》通知[A]. 中国康复医学会老年康复专业委员会.中国康复医学会第七次全国老年医学与康复学术大会资料汇编[C].中国康复医学会老年康复专业委员会:中国康复医学会,2012:2.
[3][4]李一豪,李彦杰,翟优,关曼柯.我国大康复理念运行模式的研究——以河南综合医院康复医学科和社区康复机构联动建设为例[J].中医药管理杂志,2016,24(09):142-144.
[5]杨雨洁,朱毅.综合医院建设康复医学科与康复治疗科双核模式的思考与实践[J].海南医学,2018,29(16):2324-2329.
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[7]李金贤,莫煊.早期心理干预对脑卒中偏瘫患者康复效果的影响[J].心理医生,2019,25(1):30-31.
[8]陈叶,郭茂林,杨文兴,杨晓庆.成都地区三级甲等医院护工现状分析及对策[J].成都医学院学报,2018,13(06):749-754.
[9]徐义明,白跃宏,冯宪煊,张屹,朱捷.综合医院康复医学科通用信息化管理系统[J].中国医疗器械杂志,2017,41(03):193-195.
论文作者:苏炯升1 邓袖珍2, 卢锦华通讯作者
论文发表刊物:《医师在线（学术版）》2019年第04期
论文发表时间:2019/4/10
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