【摘要】：目的 探讨冠脉造影正常的急性心肌梗死患者的治疗及可能存在的危险因素。方法 选择急性心肌梗死后10～21 天行冠脉造影检查结果未见病变或狭窄程度小于20%的患者,回顾性分析患者的临床特点、治疗、及预后。结果 心肌梗死造影136例，发现6例AMI患者冠脉造影正常。结论 冠脉造影正常的急性心肌梗死可能与冠脉痉挛、血栓自溶或溶栓后血栓消失,微血管病变导致局灶性坏死有关。
急性心肌梗死(AMI)绝大多数是在冠状动脉粥样硬化的基础上发生，但也可发生在冠脉造影正常或轻度病变的冠状动脉。盘县人民医院2014年3月开展冠脉造影，至2015年8月心肌梗死造影136例，发现2例未见任何病变，4例仅见轻微冠脉病变的病例进行分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料及方法
冠脉造影正常的6例AMI患者，均符合世界卫生组织有关心肌梗死的诊断标准:（1）有典型胸痛发作;（2）心电图至少有2个导联出现ST段抬高,并有典型的急性心肌梗死的ST-T演变;（3）血清酶增高。6例患者在发病后8～21 天行冠脉造影检查，平均(11.6±6.3)天。均为男性，平均年龄46.6岁(41-55岁)。经皮桡动脉穿刺，选择性冠状动脉造影采用judkins法、左右前斜位及加头、足位多投射体位及角度照相;常规静脉使用硝酸甘油，以排除冠状动脉痉挛因素。3条冠状动脉及其大分支任何一段直径狭窄≥50%判断为冠状动脉造影狭窄，未见任何病变或仅见轻微冠脉病变(血管壁不规则或仅轻度斑块浸润，狭窄程度<20%)为冠状动脉造影正常。冠脉造影正常的6例AMI患者梗死部位:下壁4例，下壁伴正后壁1例，前壁1例。危险因素:6例均有大量（每日2包以上）吸烟史，高脂血症1例，糖尿病1例。1例应用尿激酶溶栓，4例应用瑞替普酶溶栓，1例未溶栓，每例均输注硝酸甘油3至5天，同时给予低分子肝素、双联抗血小板及对症药物治疗。
1.2 结果 急性心肌梗死冠脉造影136例，2例未见任何病变，4例仅见轻微冠脉病变。
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2 讨论
众所周知，绝大多数AMI是冠脉粥样硬化基础上血栓形成而引发，我们对136例AMI行冠脉造影，有6例血管正常而无狭窄病变，故可排除冠脉粥样硬化所致的心肌梗死。国外报道在心肌梗死患者中冠脉造影正常的发生率为1％~12％，本组发生率为4.41％，本组6例患者病前有长期大量吸烟史，而患者高血压病、高脂血症不明显，故考虑吸烟可能是重要的诱发因素。过量吸烟、过度劳累、精神紧张及过量饮酒这些因素可降低肌体防卫机能及内环境的稳定程度，可能诱发冠状动脉痉挛、斑块脱落或血栓形成导致急性心肌梗死。在这些病人中,有的可能是血栓栓子自发性溶解，血小板聚集仅仅是短时间阻断血流;或曾引起冠状动脉明显减少甚至中断的持久重度冠脉痉挛已经解除，因而冠状动脉造影未见明显狭窄。另外冠状动脉造影评价通常是与邻近的“正常”参照节段比较来确定狭窄百分率。如果病变累及整支血管为弥漫性，对称性病变不存在正常的节段，在造影时可显示正常。
吸烟可诱发持续冠脉痉挛，并且可能在无病变的冠脉发生痉挛比严重硬化或钙化的冠脉更严重、更持久。6例患者中有4例心肌梗死部位在下壁，1例下壁伴正后壁，与右冠脉易发生痉挛有关。本组中发病诱因均为劳累、情绪变化，这些因素可导致交感神经过度兴奋，体内儿茶酚胺分泌增加，心肌耗氧增加，还可以致冠脉张力增高，易诱发冠脉长时间痉挛而发生AMI。
冠脉造影正常的AMI患者发生AMI 后,因冠脉无严重狭窄,当冠脉痉挛缓减或血栓溶解后,冠脉可立即再通,有效地缩小了心肌坏死面积。但冠状动脉造影正常的急性心肌梗死病人常2例未见任何病变，4例仅见轻微冠脉病变觉得环境对自己压力大，对生活不满意，焦急，神经过敏等性格者冠状动脉易痉挛、斑块易破裂、血栓易形成，临床治疗中应高度重视，在积极控制冠心病的危险因素、做好心肌梗死二级预防的同时，还应对病人进行长期的抗血小板治疗并定期随访。
综上所述，冠脉正常而发生AMI患者，冠脉痉挛可能是其主要的发病机制，冠脉造影不能辨认的冠脉病灶可能也是原因之一，患者病前多有高度紧张、劳累，而大量吸烟可能是最重要的危险因素。故对于有明确诱因的年轻人应积极戒烟、降脂，避免情绪激动、劳累，改变不良生活方式，预防冠脉痉挛诱发AMI。
【参考文献】
1 常保生， 邢卫东. 急性心肌梗死冠脉造影正常与异常患者的临床分析 .宁夏医学杂志,2012年 第12期 .
2 王炳勋,赵泽林. 心肌桥致急性前壁心肌梗死三例分析.中国全科医学,2010年03期.
论文作者:李勇兵
论文发表刊物:《医师在线》2015年10月第20期供稿
论文发表时间:2016/1/12
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