（ 湖北省荆州市中心医院呼吸内科 湖北荆州 434020 ）
摘要 总结了老年慢性阻塞性肺疾病合并急性肺栓塞病人的护理措施。护理措施包括: 做好心理护理，消除紧张情绪; 做好呼吸循环支持的护理; 做好病情观察及相关监测; 溶栓治疗和抗凝治疗的护理; COPD 合并肺栓塞的护理; 出院指导。认为急性肺栓塞发病凶险，病情变化迅速，极易出现呼吸循环衰竭而危及生命，但做好以上护理措施对提高 COPD 合并急性肺栓塞病人抢救成功率、促进病人康复具有重要的意义。
关键词: 慢性阻塞性肺疾病; 急性肺栓塞; 护理
急性肺栓塞( acute pulmonary embolism，APE) 是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，易发生于高龄、下肢静脉血栓形成、肿瘤、长期卧床及手术后病人。慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD) 急性加重期因低氧血症、心房颤动、卧床等原因致大多数病人血液呈高凝状态，尤其是 COPD 反复发作的病人因卧床时间较长，易形成下肢深静脉血栓，栓子脱落可导致肺栓塞。2014 年 4 月 ～2015 年 10 月，本院收治慢性阻塞性肺疾病合并肺栓塞病人 26 例，经抗凝及溶栓治疗并配合有效的护理，病人均痊愈出院，现报告如下。
1 临床资料
2014 年 4 月 ～2015 年 10 月本院收治慢性阻塞性肺疾病合并肺栓塞病人 26 例，其中男 17 例，女 9 例，年龄 61 ～85 岁，平均( 66 ± 4． 35) 岁。本组病人均经肺动脉CTA 确诊为肺动脉栓塞，其中合并肺源性心脏病者 20 例，下肢深静脉血栓形成者 16 例，心房颤动者 13 例，合并恶性肿瘤者 6 例。26 例病人均在原有胸闷气急的基础上突然出现胸痛，7 例病人伴少量咯血者，1例病人出现一过性晕厥。26 例病人中，6例病人确诊为大面积栓塞，行溶栓及抗凝治疗，具体方案为尿激酶30 ～ 100 万单位加入生理盐水 50ml，用注射泵 2h 泵完后，立即每 4小时查凝血酶原时间( prothrombin time，PT) 或活化部分凝血激酶时间( activated partial thromboplastin time，APTT) ，待其恢复到正常值的 2 倍以内后，开始给予抗凝治疗。本组 20 例病人确诊为小面积栓塞给予抗凝治疗，抗凝治疗持续 3 个月。开始给予低分子肝素钙溶液皮下注射(5000U，1 次/12 h ) ，48 h 后加用口服抗凝剂华法令，初始剂量为 3 mg/d，与低分子肝素钙溶液重叠使用 2 ～ 3d，当连续 2d 测定的国际标准化比率( international normalizedratio，INＲ) 达到 2． 0 ～ 3． 0 时，停用低分子肝素钙溶液，单独口服华法令，并根据 INＲ 或 PT 调整华法林剂量，在达到治疗水平前，应每3日测定 INＲ［1］。本组病人经精心治疗和护理后均康复出院，住院时间 14 ～30d，平均( 18 ±2． 4) d。
2 护理
2． 1 做好心理护理，消除患者紧张情绪 肺栓塞后，栓塞部分的肺血流减少，肺泡无效腔量增大，有效气体交换降低，出现呼吸功能不全、胸痛、低氧血症等表现，病人常伴有恐俱心理，治疗期间需要反复抽血化验、制动，这不同程度增加了病人的恐俱、紧张、焦虑、厌烦等不良情绪。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆在允许病人家属陪伴的情况下，向病人及其家属详细解释卧床休息、制动、反复抽血对肺栓塞的治疗和预防并发症的重要性，与此同时与病人建立良好的护患关系，对于有焦虑、惊恐、烦躁不安及胸痛剧烈的病人适当给予镇静剂或止痛剂。本组中，2 例病人由于病变累及胸膜，遵医嘱应用盐酸布桂嗪 10 mg 肌内注射后胸痛缓解。
2．2 做好呼吸循环支持的护理 COPD 合并肺栓塞的病人应注意正确给氧，持续低流量氧气吸入，避免持续高流量给氧抑制呼吸中枢。应根据动脉血气分析结果调整给氧流量，如血气结果提示Ⅱ型呼吸衰竭，可采用面罩无创性机械通气或经气管插管行机械通气。应用机械通气时，需注意减少正压通气时对循环的不利影响。及时清理呼吸道分泌物，严格无菌操作。避免
头部过度前倾与后伸，保持呼吸道通畅，加强呼吸道温、湿化; 尽量避免行气管切开，以免在抗凝或溶栓过程中局部大量出血［2］。
2．3 做好病情观察及相关指标监测 资料显示，发生肺栓塞的病人中有 20% ～30%因未能及时发现而延误治疗，若能及时诊治，病死率可下降 8%［3］。因此，护士应严密观察病人的病情变化。对于长期卧床病人下床活动或排尿排便时突然出现脑缺氧的症状，如头痛、头晕、视物模糊、休克、呼吸困难、胸闷、下肢疼痛、心肌梗死样疼痛等，应给予高度重视。立即给予持续心电监护，及时抽取动脉血，行血气分析。若动脉氧分压降低、心电图示 T 波倒置，应高度警惕，及时向医生汇报，为医生提供病情变化的第一手资料。及时抽血查 D -二聚体，血D -二聚体测定对深静脉血栓和肺栓塞的诊断具有重要意义。
2．4 溶栓治疗的密切观察 溶栓及抗凝治疗的最大副作用是出血，发生率为 5% ～7%，致死性出血的发生率为 1%，颅内出血发生率为 1. 2%，约半数死亡［4］。有报道显示，溶栓治疗并发出血的危险性大约是抗凝治疗的2 倍，严重者可致病人死亡［5］。常表现为牙龈出血，皮肤瘀斑等，严重者可发生颅内出血，因此要特别注意观察各种出血情况，其次护士要做好皮肤护理、口腔护理，观察皮肤、牙龈有无出血点，各种穿刺部位有无瘀血、瘀斑，观察有无血尿、黑便，观察有无头痛、呕吐等表现，以警惕颅内出血，遵医嘱定时检查出凝血时间，发现异常后及时报告医生进行处理。溶栓药应现用现配，以免效价降低。
2． 5 抗凝治疗的护理 抗凝治疗可以防止血栓进一步形成，并通过尿激酶溶解己形成的血栓，本组有 3 例病人行低分子肝素钙溶液皮下注射治疗过程中，躯干及四肢皮肤出现散在出血点，根据血常规及时调整低分子肝素钙溶液用量，未再出现新出血点; 2 例病人低分子肝素钙溶液皮下注射 1 周后，脐周出现直径 5 cm 以上的大片瘀斑，大便潜血阳性，停止低分子肝素钙溶液皮下注射后，瘀斑逐渐吸收，大便潜血转阴。
2． 6 COPD 合并肺栓塞的预防
2． 6 基础护理及健康宣教 积极治疗原发病，指导病人休息与活动。肺栓塞病人应绝对卧床休息，定时协助病人更换体位，注意动作轻缓。避免叩背排痰，以防栓子脱落堵塞肺动脉入口。合并下肢深静脉血栓形成的病人，应绝对卧床至抗凝达到 INＲ在 2．0 左右方可轻微活动［6］。保持室内安静，空气清新，嘱病人进食易消化、高蛋白、高维生素、高纤维素饮食，少食产气类食物，保持大便通畅。同时，嘱病人排便时不能过分用力。护士应协助长期卧床病人，勤翻身，活动肢体，按摩受压部位，双下肢进行屈、伸、抬等运动，双下肢抬高 30°以利于血液循环［7］，告知病人肺栓塞的早期表现，若在呼吸困难的基础上突然出现胸痛、痰中带血，应及时告知医护人员或及时就诊，以便早期发现、早期治疗。
2． 7 出院指导 为了巩固疗效及预防复发，出院后常需继续服用抗凝剂，定期复查凝血指标，并在医师指导下调整抗凝剂剂量。
3 小结
肺栓塞发病凶险、病情变化迅速，患者极易出现呼吸、循环衰竭而危及生命，但严密观察病情，预防和减少肺栓塞病人治疗中的并发症，做好心理护理、急救护理及健康宣教，对于提高抢救成功率、促进病人康复具有重要意义。
参 考 文 献
1 周青． 9 例急性肺栓塞患者溶栓的急救护理［J］. 护理实践与研究，2009，6( 22) :49 ～50．
2 苏运辉，周晓舟，万丽红． 溶栓抗凝治疗急性肺栓塞 9 例临床分析［J］. 齐鲁护理杂志，2010，16( 1) :35 ～36．
3 俞森洋． 老年人肺栓塞的诊断特点［J］. 中华老年医学杂志，2002，21( 5) : 394 ～ 397．
4 瞿振中，秦志强，王辰． 肺血栓栓塞的溶栓治疗［J］. 中华医学杂志，2003，83( 10) :894 ～896．
5 赵梦华，石建平，要跟东． 急性肺栓塞的溶栓治疗［J］. 临床急诊杂志，2012，13( 3) :222 ～225．
6 赵玉娥，季丽君，陆敏智． 肺栓塞患者的临床急救与护理［J］临床肺科杂志，2009，14( 8) :1121 ～1122．
7 孙银翠，海波． 晕厥为首要表现肺栓塞的临床特点［J］. 山西医科大学学报，2005，36( 1) :87 ～88．
论文作者:唐雪莲, 秦露
论文发表刊物:《医师在线》2016年1月第2期
论文发表时间:2016/5/24
标签：病人论文; 肺栓塞论文; 肝素论文; 溶栓论文; 溶液论文; 呼吸论文; 胸痛论文; 《医师在线》2016年1月第2期论文;