（1南京中医药大学在职研究生/上海市嘉定区中心医院中医老年病科 上海嘉定 201800）
（2上海市嘉定区中心医院中医老年病科 201800）
【摘要】目的 观察逐瘀逍遥汤加百会穴针刺治疗脑梗死后抑郁症（PCID）临床疗效。方法 住院PCID病人150例，随机分为三组，第一组为中药加针刺组（49例），在脑梗死常规治疗的基础上，给予中药逐瘀逍遥汤加百会穴针刺治疗；第二组为中药加左洛复组（50例），在脑梗死常规治疗的基础上，给予中药逐瘀逍遥汤加服左洛复50mg，qd；第三组为左洛复组（51例），在脑梗死常规治疗的基础上加服左洛复50mg，qd。观察三组病人治疗前、治疗后4周、8周SDS、HAMD、NIHSS评分的变化，评定逐瘀逍遥汤加百会穴针刺治疗PCID的疗效。结果 三组病人治疗后SDS、HAMD、NIHSS评分均有明显的改善（P＜0.05，P＜0.01），其中中药加针刺组与中药加左洛复组对观察量表的评分改善作用相似（P＞0.05），中药加针刺组和中药加左洛复组则明显优于左洛复组(P＜0.05)。结论 逐瘀逍遥汤加百会穴针刺治疗对PCID的抑郁症状有明显的改善作用，值得临床研究推广应用。
【关键词】逍遥逐瘀汤 百会穴 脑梗死 抑郁症
【中图分类号】R242 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）35-0119-03
脑梗死后抑郁症（post cerebral infarction depression，PCID）是指脑梗死病人发病后出现程度不同的抑郁症状，症状出现2周以上即可诊断。PCID是脑梗死后最常见的情感障碍性疾病，国内多数学者认为其发病率为30-50%[1]，其核心症状为情绪低落、思维迟钝和言语动作减少三联征，临床常见主诉为心情抑郁、失眠健忘、易怒喜哭、胸部满闷、胁肋胀痛、咽中如有异物梗塞，甚至出现幻觉，有自杀倾向等。PCID不仅造成患者情感上的痛苦，而且还影响其肢体、语言等神经功能的康复治疗效果，降低患者的生活质量，甚至增加患者的病死率，给患者家庭和社会造成很大负担。目前在我国，中医中药及针灸在治疗PCID上取得了可喜的成绩，越来越受到业内学者的重视，笔者曾采用自拟方逐瘀逍遥汤联合左洛复治疗PCID，取得良好疗效[2]，近期笔者采取逐瘀逍遥汤加百会穴针刺治疗PCID，亦取得较好疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 150例均为我院神经内科及中医老年病科2010年1月～2013年1月的住院患者，按随机数字表方法随机分为三组，第一组为中药加针刺组49例，其中男31例，女18例，平均年龄（62.12±10.27）岁，文盲1例，小学12例，中学18例，大专及以上18例，汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分为（24.69±5.81）分，神经功能缺损采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分为（14.38±3.46）分；第二组为中药加左洛复组（50例），其中男31例，女19例，平均年龄（61.86±11.92）岁，文盲1例，小学13例，中学18例，大专及以上18例， HAMD评分为（25.31±4.97）分，NIHSS评分为（15.19±3.17）分；第三组为左洛复组（51例），其中男30例，女21例，平均年龄（60.90±12.11）岁，文盲1例，小学13例，中学19例，大专及以上18例，HAMD评分为（24.83±5.95）分，NIHSS评分为（14.57±3.58）分。3组患者在性别、年龄、文化程度、HAMD及NIHSS评分方面无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。
1.2 诊断标准 ①脑梗死诊断标准符合2005年中华医学会第六届全国脑血管病学术会议修订的《各类脑血管疾病诊断指南》，并通过头颅CT和（或）MRI确诊。②抑郁症诊断标准符合2001年《中国精神障碍分类与诊断标准》第3版（CCMD-3）的标准，抑郁症状出现于脑梗死后且抑郁发作超过2周以上。③量表选用Zung氏抑郁自评量表（SDS）、HAMD、NIHSS评分量表。抑郁程度标准：以SDS量表筛选样本，SDS总积分＞41分即存在抑郁，以HAMD量表（17项标准）分度：＜7分为正常，7～17分为轻度抑郁，18～24分为中度抑郁，＞24分为重度抑郁。
1.3 排除标准 ①伴有严重的心、肝、肺、肾等脏器疾病及糖尿病病情不稳定的患者。②严重智力缺陷及完全性失语，不能配合检查的患者。③既往有抑郁症、癫痫发作及精神障碍患者。④伴有活动性出血的患者。
2 方法
2.1 治疗方法 三组病例均按照中华医学会神经内科分会的脑血管病二级预防用药指南[3]常规给药，包括口服阿司匹林100mg，qd；辛伐他汀20mg，qn。另外积极加强偏瘫、失语等后遗症的康复治疗，辅以心理疏导。三组病例总疗程均为8周，均无中途退出病例。
2.1.1 中药加针刺组：在脑梗死常规治疗的基础上，给予中药逐瘀逍遥汤加百会穴针刺治疗。逐瘀逍遥汤组成：桃仁、红花、川芎、柴胡、枳壳各10g，当归12g，白芍15g，合欢花15g，甘草6g，茯苓15g，白术12g。临证时，偏气血虚弱者加炙黄芪30g，党参15g；如肝肾阴虚明显者，可加山茱萸12g，熟地黄15g；偏气滞者，则枳实12g易枳壳，加郁金10g，青皮12g；如瘀血明显则加莪术10g，乌梢蛇10g；夹有痰湿者加半夏15g，厚朴12g。中药统一经我院煎药室煎制，每日1剂，分早晚2次口服。百会穴定位以国际化标准方案为标准，在头部，当前发际正中直上5寸，或两耳尖连线的中点处。常规取穴，行2%碘酊及75%酒精双重消毒，防止感染，选用28～30#40mm长一次性针灸针，常规平刺进针，进针0.5～0.8寸，针刺层次：皮肤-皮下组织-帽状腱膜，手下得气后，行捻转平补平泻手法，然后留针，留针期间，每5min行针1次，以捻转平补平泻手法行针，留针30min后起针，起针后按压百会穴1～3min，防止出血，预防感染，针刺1次/d，12d为1疗程，疗程间休息2d。
2.1.2 中药加左洛复组：在常规治疗的基础上，给予中药逐瘀逍遥汤加服左洛复50mg，qd，逐瘀逍遥汤方药煎服法同上。
2.1.3 左洛复组：在常规治疗的基础上加服左洛复50mg，qd。
2.2 观察指标 分别统计治疗前、治疗后4周、8周量表SDS、HAMD、NIHSS评分。SDS由患者根据自己最近一星期的实际情况自我评定。HAMD由专门的评定员对被评定者进行评定，一般采用交谈与观察的方式进行检查，评定治疗前、治疗后4周、8周HAMD总分，根据总分的变化来评价病情的演变。HAMD是临床上评定抑郁状态时用的最普遍的量表，能较好的反映抑郁症的严重程度。神经功能缺损与脑梗死后抑郁的发生及其严重程度密切相关，神经功能缺损严重者抑郁症发生率高于缺损较轻者，我们选择简洁可靠的NIHSS来评定神经功能缺损情况。
2.3 疗效评定标准 抑郁疗效标准：按治疗前后HAMD减分率来评定疗效。减分率＝（治疗前总分－治疗后总分）／治疗前总分×100%。临床治愈：HAMD减分率＞75%；显效：HAMD减分率为50%～75%；有效：HAMD减分率为25%～75%；无效：HAMD减分率＜25%。
2.4 统计学方法 所有数据以均数±标准差（x-±s）表示，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，等级资料用Ridit分析，P＜0.05为差异有统计学意义。
3 结果
3.1 临床疗效比较 中药加针刺组与中药加左洛复组临床疗效无显著差异（P＞0.05），中药加针刺组和中药加左洛复组临床疗效均明显优于左洛复组（P＜0.05）。具体数据见表1。
表1 三组临床疗效比较（例）
3.2 治疗前后评分比较 组内比较：三组病人治疗4周、8周后SDS、HAMD、NIHSS评分较治疗前均有明显的改善（*P＜0.05，**P＜0.01）；组间比较：中药加针刺组与中药加左洛复组对观察量表的评分改善作用相似（#P＞0.05），中药加针刺组和中药加左洛复组则明显优于左洛复组(△P＜0.05)。具体数据见表2。
表2 三组患者治疗前、治疗后4周、8周SDS、HAMD、NIHSS评分的比较（x-±s）
4 讨论
PCID为生物、社会、心理等多因素综合作用的结果，与脑梗死病变部位、神经功能缺损程度、吸烟、合并其它疾病及社会家庭支持度等因素有重要的相关性。目前对PCID的治疗包括抗抑郁药物治疗、心理治疗、中医中药及针灸治疗、音乐治疗等。现代医学的新型抗抑郁药物因其昂贵的价格和某些严重的不良反应让患者难以接受，心理治疗因其特殊性和专业性在临床推广受限，音乐治疗因受患者文化程度和兴趣爱好差异而只能作为一种支持治疗，中医中药及针灸治疗因其较好的临床疗效和较少的副反应越来越受到临床医师的重视。
脑梗死属传统医学“中风”之“内风” 范畴，抑郁症则属“郁证”、“失眠”等范畴。明朝张景岳将郁证分为“因病而郁”和“因郁致病”，PCID属于“因病而郁”，主要是由于情志不畅、气机郁滞所致肝郁血瘀引起，或脾失健运、气血不足以致心神失常，或肝失疏泄、气血逆乱于脑，或心肾阴虚、虚火上扰神明。由于郁证继发于中风之后，而中风其本为肝肾阴虚，其标为肝郁气滞、风火相煽、痰湿壅盛、瘀血阻滞。由于瘀血痰浊较为顽固，贯穿中风发病始终，并且血瘀与气滞互为因果，恶性循环，所以血瘀肝郁是中风后郁证的主要病机。临床治疗上我们依据中风后抑郁症的病机特点，拟逐瘀逍遥汤作为基本方加减，同时结合百会穴针刺治疗PCID，以观疗效。逐瘀逍遥汤来源于王清任之“血府逐瘀汤”和《太平惠民和剂局方》之“逍遥散”加减而成，方中柴胡、枳壳疏肝理气解郁，桃仁、红花、川芎活血化瘀，共为君药；当归养血活血，理血中之气，配合柴胡补肝疏肝，白芍养血敛阴，柔肝平肝，合欢花“主安五脏，和心态，令人欢乐无忧”，共同构成臣药；茯苓、白术、健脾化痰，既可健脾土，又可抑肝木之旺，为佐药；甘草益气补中实土，调和诸药，为使药。临证使用中，偏虚证，气血虚弱者加用炙黄芪、党参以补气益中；肝肾阴虚明显者，加山茱萸、熟地黄以益肾填精。偏实证，气滞者，则枳实易枳壳，加郁金、青皮以助疏肝理气之功；瘀血明显则加莪术、乌梢蛇增强祛瘀通络之力；夹有痰湿者加半夏、厚朴以助化痰。现代药理研究证实，中药单味如柴胡[4]、合欢花[5]等以及中药复方如逍遥散[6]、血府逐瘀汤[7]等均有明显的抗抑郁作用。“肝经与督脉会于巅”，“脑为髓之海，其输上在其盖，下在风府”，“盖”即百会穴，百会穴位居巅顶，为百脉之宗，三阳五会之处，可通达脉络，连贯周身经穴，调节全身各经脉之经气，具调和阴阳、协调脏腑、健髓宁神、疏肝解郁之功效，主治昏厥、中风失语、头晕头痛、失眠健忘及癫狂等证。本研究证实，中药逐瘀逍遥汤加百会穴针刺治疗对PCID的抑郁症状有明显的改善作用，是一种具有中医特色的治疗方法，安全经济，操作简便，值得临床进一步研究推广应用。
参考文献
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论文作者:万浩鹏1,金叶2,于振宇2
论文发表刊物:《医药前沿》2013年第35期供稿
论文发表时间:2014-3-6
标签：针刺论文; 中药论文; 汤加论文; 逍遥论文; 抑郁论文; 疗效论文; 评分论文; 《医药前沿》2013年第35期供稿论文;