湖南省人民医院肝胆外科 湖南长沙 410002
摘要：目的 分析胆道术后胆漏采用内镜逆行胰胆管造影（ERCP）与手术治疗的效果。方法 本研究对象选取我院2013年5月至2015年4月40例胆道术后早期胆漏患者（胆漏症状发生时间为首次胆道术后72小时内），根据随机原则分成对照组和实验组。其中对照组患者接受手术治疗，实验组患者接受ERCP治疗。对比两组患者治疗效果、住院时间的差异。结果 经过数据统计发现，实验组患者治愈率明显高于对照组，住院时间明显短于对照组，组间有显著的统计学差异（P＜0.05）。结论 胆道术后胆漏早期采用ERCP的疗效优于手术治疗，且具有具有创伤小、痊愈快、费用低等优点，可将其作为胆道术后胆漏治疗的有效方案。
关键词：胆道手术；胆漏；内镜逆行胰胆管造影
胆漏是胆道手术后严重的并发症，与手术部位解剖不清、胆管结构变异、医生操作不当、胆管血运障碍等多种原因有关。胆漏长时间得不到治疗可引起局部组织炎症、坏死，加重腹腔内感染。胆漏作为一种医源性损伤，不仅影响患者术后康复，还易引起医疗纠纷，影响医患关系。近年来随着内镜技术和影像学技术的不断进步，ERCP在胆漏的治疗中具有独特的优势[1]。本研究分析了胆道术后胆漏采用ERCP与手术治疗的效果，现报道如下。
1.资料与方法
1.1一般临床资料
本研究对象选取我院2013年5月至2015年4月40例胆道术后早期胆漏患者（胆漏症状发生时间为首次胆道术后72小时内），均在胆道术后出现不同程度的腹痛、黄疸、发热等症状，腹腔引流出含胆汁的液体，或经腹腔穿刺抽出含胆汁液体，经B超、CT等影像学检查辅助诊断。研究对象剔除合并严重心、肺、肝、肾功能障碍、自发性胆漏、意识障碍、未成年人、高龄患者。
将研究对象根据随机原则分成对照组和实验组。对照组患者20例，包括男性13例，女性7例；年龄32岁～65岁，平均年龄（45.76±10.21）岁；体重52kg～80kg，平均体重（64.28±11.45）kg；胆漏症状发生时间为首次胆道术后1d～3d，平均时间（1.26±0.40）d；胆道手术包括腹腔镜胆囊切除术12例、开腹胆囊切除术6例、胆总管探查术2例。
实验组患者20例，包括男性12例，女性8例；年龄30岁～66岁，平均年龄（45.65±10.32）岁；体重50kg～81kg，平均体重（64.35±11.30）kg；胆漏症状发生时间为首次胆道术后1d～3d，平均时间（1.31±0.38）d；胆道手术包括腹腔镜胆囊切除术11例、开腹胆囊切除术8例、胆总管探查术1例。
采用统计学分析方法对患者的一般资料进行对比，发现两组具有良好的可比性，在性别、年龄、体重、胆漏症状发生时间、胆道手术类型等方面无显著的统计学差异（P＞0.05）。
1.2治疗方法
对照组患者接受手术治疗，探查并明确胆道损伤类型，寻找胆道漏口，修补漏口并探查胆道通畅后，放置T管行胆道引流，并放置腹腔引流管。
实验组患者接受ERCP治疗，取左侧卧位，在直视下进镜。将十二指肠镜插入十二指肠降部后固定。选择性胆管插管，注入造影剂泛影葡胺20ml，观察胆道影像，明确是否存在胆道损伤，并明确胆道损伤类型。根据胆漏的位置，选择乳头括约肌切开术、乳头括约肌气囊扩张术、取石术、鼻胆管引流术、胆道塑料支架置入术等不同方法治疗[2]。
所有患者术后均进行抗感染、营养支持等对症处理，待胆漏愈合拔除管道[3]，对比两组患者治疗效果、住院时间的差异。
1.3评价标准
患者治疗后如腹痛、黄疸、发热等临床症状完全缓解，B超检查结果提示无上腹局限性积液，腹腔引流管未再引流出胆汁持续3d以上者认为治愈。
1.4数据分析方法
计量资料以均数±标准差（`x±s）表示，录入SPSS18.0统计学软件进行t检验分析；计数资料以百分率（%）表示，录入SPSS18.0统计学软件进行χ2检验分析。P值＜0.05时表示组间有显著的统计学差异。
2.结果
经过数据统计发现，实验组患者治愈率明显高于对照组，住院时间明显短于对照组，组间有显著的统计学差异（P＜0.05）。详见表1。
3.讨论
胆漏是指胆管树的完整性遭到破坏而引起胆汁溢出，胆汁流入腹腔后可引起胆汁性腹膜炎、腹腔感染、水电解质紊乱、脓毒血症、感染性休克等严重不良后果。约有90%以上的胆漏是由医源性胆管损伤引起，多发生于胆道手术后。胆漏的临床治疗方法包括手术方式和非手术方式。如患者出现胆汁性腹膜炎症状、腹腔内脓肿无法穿刺引流、出现脓毒血症等手术指征时应立即行手术治疗。手术可探查并明确胆道损伤类型，寻找胆道漏口，修补漏口并探查胆道通畅后，放置T管行胆道引流。但手术操作创伤较大，一旦发生腹腔感染，术后再次胆漏的风险高，还可引起胆管狭窄等并发症，不仅延长患者的住院时间，而且患者在短时间内接受二次手术，其所造成的创伤大，患者往往不能耐受，引起对于高龄、体弱患者而言，手术并不是合适的治疗方法[4]。
非手术治疗方法包括保守治疗和内镜微创治疗，保守治疗通过引流漏出的胆汁，同时辅以抗感染、营养支持等药物治疗，但该方法无法判断漏口的准确部位，可能出现漏口长期不愈合的问题。自从20世纪70年代内镜开始在临床应用后，治疗性胆胰内镜技术得到了飞速发展。ERCP以其创伤小、恢复快等优点在临床得到广泛推广和发展，患者可在意识清醒的状态下完成ERCP操作，有效性和安全性均较好[5]。
在胆道手术后发生胆漏的早期，由于外漏的胆汁量少，局部炎症刺激性小，周围组织水肿不明显，此时行ERCP效果较好，是最佳的手术时机。ERCP通过降低胆汁流经壶腹部的阻力，降低胆道内压，从而促进漏口自行闭合。如未能及时治疗，随着外漏胆汁逐渐增加，周围组织炎症水肿程度越来越重，可并发腹腔感染和全身感染，使内镜下操作困难，不利于患者的预后[6]。
本研究中采用ERCP治疗者均达到治愈效果，治愈率高达100.00%，明显高于手术治疗者的75.00%。采用ERCP治疗者住院时间为（21.75±4.35）d，明显短于手术治疗者的（25.38±5.12）d。上述结果表明：胆道术后胆漏早期采用ERCP的疗效优于手术治疗，具有创伤小、痊愈快、费用低等优点的优势，可将其作为胆道术后胆漏治疗的有效方案推广应用。
参考文献：
[1]张亚飞，吴兵，周景丽，等.ERCP在胆囊切除术后胆漏诊治中的应用[J].陕西医学杂志，2011，40（2）：241.
[2]芶欣，黄建钊，石承先，等.ERCP在活体肝移植术后胆漏中的应用[J].重庆医学，2011，40（22）：2261～2262.
[3]王爱东，陈志红，季一鸣，等.胆道术后胆漏ERCP与手术治疗的对照研究[J].肝胆胰外科杂志，2011，23（2）：143～145.
[4]杨勇，丁洋，辛国军，等.经内镜逆行胰胆管造影在医源性胆漏疾病中的应用[J].宁夏医学杂志，2015，37（4）：353～355.
[5]安晓飞，刘汝亭.内镜逆行胰胆管造影与手术治疗胆漏的临床疗效对比分析[J].中华临床医师杂志（电子版），2012，6（19）：6028～6029.
[6]王瑞官，李为民，郑方，等.应用内镜下逆行胰胆管造影、内镜下鼻胆管引流术治疗腹腔镜胆囊切除术后胆漏10例分析[J].中国实用外科杂志，2015，35（7）：763～765.
论文作者:朱斯维
论文发表刊物:《健康世界》2015年24期
论文发表时间:2016/3/16
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