（1辽宁中医药大学，辽宁沈阳 110032；2（辽宁中医药大学附属第一医院 辽宁 沈阳 110032）
摘要：肾性水肿系由各种肾脏疾病而导致的水液代谢失常，泛溢肌肤，临床表现常有
不同程度的四肢或者全身水肿。属于中医学“水气病”“水肿”之范畴。笔者以《素问·水热穴论》“肾者，胃之关也”为理论基础，查阅文献，秉承着承袭经典、灵活思辨的态度，
试从胃肾相关的角度论述水肿病的发病机理。治疗上主张平衡肾中阴阳，协调肾之开阖，兼顾脾胃及肝之气机升降。
关键词 ：肾胃胃肾水肿; 水液代谢
[中图分类号] R256.51[文献标识码]A文章编号：
《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五精并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也”细致描述了人体正常水液代谢，后世医家将其总结为肺脾肾三脏功能失调，水液代谢失常发为水肿病，很少有人注意到胃的作用。又《素问·水热穴论》“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。上下溢于皮肤，故为胕肿。胕肿者，聚水而生病也”。“关” [1] ，在《说文解字》中意为“把守门户”，可将“肾者胃之关”理解为“肾为胃之门户”。肾居下焦，肾开窍于二阴， 司二便。肾主水，在人体水液代谢中起极为重要的作用，如肾之气化功能异常，往往二便不利。大便不利，可形成中焦燥满，久与痰浊、淤血等有形实邪相搏结，可影响胃之受承与腐熟水谷之功能；小便不利，影响水液代谢而致水湿泛溢肌肤而为水肿，饮邪又可停聚于胃肠， 影响胃之受承及腐熟水谷之功能，胃失和降，胃气上逆，出现纳呆、恶心、呕吐等症状，这与现代医学中肾病性水肿常出现小便不利并见纳呆、恶心、呕吐的临床症状十分吻合。肾为先天之本，内寓元阴元阳，唯有肾之气化功能正常，则各脏腑功能正常，三焦通利，水液得以正常疏布。由此可见肾在调节水液代谢过程中为胃的关闸；另清代医家陈士铎 [2]则提出
“胃为肾之关”之观点而非肾为胃之关，“一者肾司二便的功能除需肾脏本身之气调外，还需胃气之通降来协助完成，一者诸补肾之药食需借道中焦脾胃，布其精微，洒陈于脏腑方能起作用，一者中焦脾胃既为水湿之所由生， 同样也是水湿之去路，故肾性水肿亦可借脾胃之道而得治”。中医学脏腑之间常直接或间接存在联系，每一脏腑都不是孤立存在并完成其生理功能的，故理解内经中“肾者，胃之关”不可单纯理解字面意思，当结合内经全文，以中医基础理论为基础，深入理解并探讨其内在深意。笔者认为胃肾生理相关，病理相互影响，一是胃的受纳与腐熟功能从根本上取决于肾的气化功能，肾气充盛则气化正常，水谷精微得以正常布散，以充营卫，灌四旁，濡养五脏六腑；一是肾为先天之本，内寓元阴、元阳，肾中阴阳调和充盛则胃中阴阳调和，受承腐熟水谷之功能正常；一是胃属阳明，为阳土，脾为太阴，为湿土，乃后天之本，脾胃相为表里，共同完成人体对水谷及水液的运化及疏布，肾中真阴真阳亦赖后天水谷精微之充养方能发挥其正常的生理功能，故临床上对于久病或大病初愈，常以保胃气为要，正所谓“有胃气则生，无胃气则死”胃气之于人体的重要性可见一斑。
对于肾性水肿的治疗：《素同·汤液醪醴论》提出“平治于权衡，开鬼门、洁净府、去菀陈莝”的治法，汉张仲景提出“腰以上水肿当发汗，腰以下肿当利小便乃去”等原则，即沿用至今的发汗，利小便原则，《医学心悟》云：“水肿证，有表里，寒热，肾胃之分，大抵四肢肿，腹不肿者，表也，四肢肿，腹亦肿者，里也，烦渴口燥，溺赤便闭，饮食喜凉，此属阳水，热也，先喘而后肿者，肾经聚水也，先肿而后喘，或但肿而不喘者，胃经蓄水也，《经》
云：‘肾者，胃之关也’，治胃者，五皮饮加减主之，治肾者，肾气丸加减主之”。后世医家常从调整肺、脾、肾三脏的功能出发来治疗肾性水肿。樊平【3】等结合其临床经验拟定治水 5 法：疏风宣肺利水法、补气健脾利水法、补肾温阳利水法、活血化瘀利水法、疏滞泄浊法。
笔者仅以胃肾相关理论为基础对肾性水肿的治疗方法加以补充，疏漏之处，万望指教。
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1.一曰治肾：肾为水脏，主蜇藏，司二便，肾脏在水液代谢过程中一方面通过肾阳的温化作用使水液得以布散周身而不致停聚形成水肿；另一方面通过肾气司开阖之作用，使下焦通畅，清者泌于前，浊者泌于后，水道畅通则水无所聚。
1.1 平衡肾之阴阳
1.1.1 肾阳虚衰，阳气失于温煦，水肿势缓，腰以下肿，多见面色晄白，畏寒肢冷，腰膝酸软，小便短少或清长，治宜温肾助阳利水，治以肾气丸加减。
1.1.2 肾阴不足，阴不制阳，虚火偏抗，常可出现潮热盗汗，自汗，手足心热，虚热上扰，可现心烦不寐，病久又可因虚致实，形成水热互结、瘀水互结之证，治以六味地黄丸加减。
1.2 协调肾之开阖
1.2.1 通利小便：所谓“治湿不利小便，非其治也”。通利小便之治法夜场几乎贯穿于水肿病治疗的始终。盖膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣，肾与膀胱相表里，故利小便即寓协调肾之开阖之义，小便利则使水邪从膀胱而泄。临床常用五苓散或猪苓汤加减治之，多有良效。
1.2.2 通调大便：《素问·五脏别论》：“魄门亦为五脏使，水谷不得久藏”。可见大便的通畅与否是五脏六腑能否发挥其正常生理功能的基础及关键，亦可通过通调大便以增加水邪之出路，协调肾之开阖，又肺与大肠相表里，肠府通畅，肺气得宣，复其宣发与肃降之职，同时调节水之上源，通利水之下源。临床常用中药大黄以通调大便，抑或中药保留灌肠，两者在慢性肾衰竭及肾性水肿的治疗过程中疗效卓著。
2.一曰治胃：
（1）脾胃同治：脾胃为后天之本，气血生化之源，金代李杲提出：“内伤脾胃，百病由生” 《医碥·五脏配五行八卦说》：“脾胃居中，为上下升降之枢纽。”《素问·六微旨大论》中提及：“出入废，则神机化灭；升降息，则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。”脾气 【4 】主升，胃气主降，胃的降浊是脾主升清之前提，脾的升清是胃降浊的需要，脾胃升降相因，纳运协调，共同完成受纳、消化、吸收、转输等一系列生理功能。脾胃升降正常，出入有序才能维持“清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑”的正常活动。脾胃的功能正常则水液可归正化，不致停聚为患；另气血生化有源，后天得养，肾之生理功能协调则水之下源得治，水肿可消，临床常用焦三仙、陈皮、白术等药物健脾和胃，行气化湿，脾胃肾同治。
（2）肝胃同治：
肝主疏泄一身之气机，其功能正常保证了脾胃正常升清与降浊，则运化功能正常；脾胃功能正常，则肝血得充、肝气得养。病理状态下肝阳过抗亦会克伐脾土，肝气犯胃常出现口苦吞酸，纳呆不食，恶心呕吐，大便不调等一系列症状，影响人体水液代谢，加重原有肾性水肿症状，使治疗更加困难，临床上在调节肺脾肾三的脏的基础上常酌加当归、川楝子、柴胡、白芍以疏肝气，养肝血达到肝胃肾同治之目的。
肾性水肿，病情迁延，病势缠绵，病久入络亦可由实转虚，也能因虚致实，常虚实夹杂，病情复杂多变，因此在治疗过程中亦需注意辨别虚实，标本同治，适时补泻，兼顾他脏，人体是一个有机整体，治疗上应灵活辨证，不可执一。
参考文献：
[1]周志军.“肾者胃之关”理解及应用[J].内蒙古中医药，2014,33（22）
[2]郭巧德，林晓辉，胡灵敏.陈士铎论胃为肾之关[J].江苏中医药，2011,43（8）
[3]樊平，董盛，戴双明.论治疗肾小球肾炎水肿的常用大法[J].陕西中医，2009,30（9）
[4]谭方，李晓君，周蕾.脏腑气机升降出入理论探微.北京中医药大学学报（中医临床版），2009,16（1）
收稿日期：2015-09-13
论文作者:刘雪1 马晓燕 2
论文发表刊物:《健康文摘》2015年12期
论文发表时间:2016/4/26
标签：水肿论文; 脾胃论文; 功能论文; 素问论文; 脏腑论文; 同治论文; 水肿病论文; 《健康文摘》2015年12期论文;