社区为本医务社会工作模式探索
——以南海桂城“健康到家”医务社工服务项目为例

梁灼彪¹，张婉琪²，龙杰辉³

(1.中山大学 社会学与人类学学院，广东 广州 510100； 2.佛山市南海区乐活社会工作服务中心，广东 佛山 528200； 3.广东白云学院 社会与公共管理学院，广东 广州 510100)

摘 要: 与传统医务社工相比，社区为本医务社工有以下四个特点：1.社工以服务社区为本，服务对象为社区居民；2.社区医务社工服务结合医疗卫生政策开展，包括家庭医生服务和分级诊疗制度；3.社工在社区中构建发展、预防、补救三级医疗服务体系；4.社工通过整合社区资源，为社区居民搭建社区医疗支持网络。社区为本医务社会工作着重于社区内居民群体自我管理健康能力的发掘与拓展，包括搭建社区医疗资源网络以及寻找社区康复资源。社区为本医务社会工作不是传统医务工作在社区中的简单延伸，而是结合国家医疗卫生政策发展，以社区为主体开展医务社工服务。

关键词: 医务社工；社区为本；社区参与

一、 文献综述

随着社工人才队伍建设，医务社工发展越来越受到重视。在医疗卫生政策上，社会工作扮演的角色也越来越重要。2016年,中共中央、国务院印发的《“健康中国2030”规划纲要》提出，推进全民健康生活方式行动，强化家庭和高危个体健康生活方式指导及干预。规划纲要明确提出健康医疗服务需要开展预防性工作，并且需要结合社区为载体，社区作为重要的全民健康重要服务场域同时是国家治理单元，国家进行基层行政管理和社会控制的基本单位^[1]。

百年青啤在他的掌舵下进行自我颠覆和脱胎换骨，在创新转型中实现质量、效率双提升，成为引领行业转型升级、高质量发展的样本。是他让一个有着百年历史的优秀企业快速转型，也是他，让中国元素十足的青岛啤酒融入世界潮流。

国内外有关医务社会工作的相关研究不少。西方医务社工发展中非院舍化运动产生重大影响，在非院舍化运动中患者心理、生理、社会等多层次需求越来越受到关注^[2]，在这过程中为了满足患者多样化需求社工所扮演的角色从医生的助手转变为医护团队中的专业人士^[3]。社工需要为患者培育支持性的社会环境，对患者需求积极回应，并抱有积极态度相信患者的潜能^[4]，通过赋权视角协助患者提升自我信心和能力，从而克服自身所面对的困难，减低对专业性的依赖^[5]。国内学者也对医务社会工作进行过探索。早期医务社工的研究侧重于阐明医务社工的概念和作用以及服务成果介绍等^[6]，缺乏对于医务社工与政策发展脉络的整体把握。学者刘继同结合国家宏观政策分析梳理了医务社工在大陆发展的脉络^[7-8]。也有学者指出医务社工在新时代下需要构建实务问题清单名录作为发展方向^[9]。其他学者有从医务社工模式和地区进行比较研究^[10-11]，认为需要参考各地的医务社工经验，总结出有中国特色的医务社工实务模式。学者唐咏结合个案管理讨论了如何把个案管理这种社工服务模式融入医务社工之中。^[12]有的学者认为需要在整合模式的基础上深化服务，构建“院内-门诊-社区”全病程一体化服务模式^[13]。与西方医务社工服务发展相比，国内医务社工实务有自己的探索，但社区为本的医务社工实务服务研究仍然较为匮乏。在新时代强调医疗资源下沉社区的背景下，探索社区为本医务社会工作模式迫在眉睫。

二、“健康到家”医务社工项目发展历程

(一)“健康到家”医务社工项目背景

“健康到家” 医务社工服务项目由桂城街道“关爱桂城” 建设督导委员会以及桂城街道社区卫生服务中心共同资助。该项目所服务的社区为城市社区，附近有多所三甲医院，居民习惯生病就直接到医院就诊，使下沉到社区的医疗服务资源没有被充分利用。为了更好地推行分级诊疗和家庭医生签约服务等政策，让社区居民在家门口就能接受优质医疗服务，减轻患者过于聚集大医院的问题，政府通过购买社区为本的医务社工服务，利用社会工作者的专业服务能力使家庭医生健康管理团队为本社区居民提供服务，并推广家庭医生服务。该项目重点关注0-6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者等人群的心理动力状态及社会支持网络状况。项目希望探索“社区卫生服务站+社区居委+社工”三位一体的公共卫生服务模式，提高家庭医生签约服务的认知率和签约率，解决优质医疗资源无法下沉社区的问题(见图1)：

CK1处理抑制单株结薯数量、单株产量、小区产量及商品薯率，较CK2分别减少1.00个、146.4 g、23.4 kg和2.5个百分点，CK1和CK2的单株结薯数和小区产量间存在显著差异。

图1 “社区卫生服务站+社区居委会+社工” 公共卫生服务模式

疾病治疗，特别是慢性病治疗主要涉及医院、社区、家庭三个场域。项目主要探讨的是在社区康复过程中“社区卫生服务站+社区居委会+社工”的公共卫生服务模式。社区卫生服务站拥有医疗资源起到主导地位，而社区居委会作为重要载体起到基础作用，社工以专业力量作为沟通桥梁，与义工一起助力社区医疗服务。

(二)项目初期

1．家庭医生政策难以推开

项目开始阶段社区居委会为社工提供支持，包括提供社区人群基本名单，为项目开展提供场地等。社工在社区开展活动向居民介绍家庭医生签约服务。居民普遍对家庭医生项目不了解。他们误以为家庭医生是上门跟进看病的医生，在了解服务内容后认为与自身期望有落差，因此抗拒家庭医生项目。在社工与居民交流过程中，有居民表示自己对于卫生站的医护人员不了解，也不信任那里的医疗水平，生病宁愿到附近大医院排队求诊也不接受家庭医生服务。虽然家庭医生签约服务在全国推行而且免费提供服务，但在社区中开展还是碰到很大的困难。

2. 医务社工发挥专业性

社工接到居委会的个案转介黄伯，黄伯独自居住在服务的辖区内，患高血压和眼底黄斑病，情绪悲观，较少与家人来往。社工联动家庭医生团队上门为黄伯做身体检查，如量高血压、测血糖，方便黄伯掌握自身健康情况。家庭医生了解黄伯用药情况后，鼓励黄伯到附近卫生站取高血压等基础药品，减少远途外出的风险。针对黄伯长期失眠的情况，建议黄伯跟进医嘱服用药物，并通过穴位拍打等方式，进行健康指导。社区医务社工在家庭医生的指导下，对黄伯常服用药品增加标记、固定位置摆放，协助黄伯管理药品，增强黄伯对医疗方案的依从性。同时，社工还积极与社区邻居、社区管理处保安沟通，联动其留意黄伯的出行，并及时给予支援，增强黄伯社区支持。

(三)项目中期

1. 社工协助建立熟人医患关系

社工协助居民了解家庭医生服务后，鼓励居民签约家庭医生服务，使居民形成定期来社区卫生站的习惯，从而培养居民与家庭医生的熟人关系。这种熟人关系让居民逐渐形成关心自己身体情况的习惯，并且培养出良好的依从性，定期到卫生站接受医疗检查。A社工表示：“社区中65岁以上长者每年能够得到一次免费体检，患有高血压、2型糖尿病患者享有每季度一次慢病管理服务。部分居民甚至会主动询问社工、医护人员，我患有糖尿病、是否可以免费检查？怎么办理长处方？服务站是否有这些药物？这边比较方便，想过来拿药。”^①社工还与家庭医生、居委合作，研发游戏化的健康体验活动，增加居民对家庭医生的医疗服务认识及与医护人员之间的联系。在互动和接触过程中，居民与健康卫生服务站的医护人员逐渐建立起信任关系，愿意接受家庭医生签约服务。

2.引导患者参与服务开展

组间的自变量是让被试在所提供的实验材料(社交媒体)中进行情境回忆，分为同步沟通和异步沟通两组。两个实验组的被试分别被要求回忆并写下最近一次在网络社区浏览帖子或新闻时留言评论后，很快就收到回复(同步)或是过了很久才收到回复(异步)的经历，同时进行启动检验。随后进行量表填写，测量与研究一相同。

居民通过社工服务接触家庭医生，从开始抗拒到逐渐接受家庭医生服务。部分患者甚至自发参与家庭医生服务的推广并成为社区宣传的义工队一员。以下是具体案例。

1.1 研究对象 选取2017年1月至2018年1月接受治疗的82例慢性心力衰竭合并室性心律失常患者为对象，开展前瞻性随机对照研究，本研究已获得院伦理委员会批准。采用随机信封法将患者均分为两组。

处置程序：①安排现场根据需要采取应急措施，做好事故抢修组织准备工作；②安排副科级人员到调度台指挥、副科级或主管技术人员到现场；③由队长或书记在队组指挥，一人到现场；④安监处安排副科级以上人员在调度台指挥、安全调度副主任以上人员现场监护。

J伯非当地人，患有2型糖尿病，对社区医疗资源不熟悉。社工在卫生站碰到J伯会亲切地问候，“J伯，今日来做什么啊？”“有什么事情？”“哪里不舒服啊？”J伯表示社区卫生站不再是冷冷冰冰、哭哭啼啼的地方，反而充满了温情和笑声。当J伯获知社工希望用更形象的方式将家庭医生签约服务和社工服务介绍给居民的时候，J伯自告奋勇，成为义务宣传大使。J伯主动与家庭医生、社工排练小品，运用自己文化馆的工作经验以及作为患者的切身体会，生动形象地告知居民家庭医生、社工做什么，呼吁居民参与和支持。^②

社工统筹社区居民义工参与社区为本医务社工服务，除了为医务人员提供支持，促进医生与居民沟通外，能够有效照顾弱能的长者，让医疗服务在社区顺利开展。随着医疗服务逐渐深入社区，社工除了让义工协助维持秩序、关注有特殊需要的长者外，还让社工组织义工协助长者填写体检资料和信息，如测量身高、体重、腰围、视力情况等。

第三，打造平台推动居民参与，实现社区多元治理。一是发挥居民邻里间的互助支持力量，推动社区基层治理。二是发掘社区领袖作为义工参与医务社工项目。三是引导居民邻里互助，增强居民间自有网络的支持作用，使社区资源得到整合。

社工与医务人员有明确的分工，社工主要负责与居民沟通和建立关系，让居民熟悉家庭医生项目，而医务人员主要负责提供专业医疗服务，两者相互协作，发挥一加一大于二的作用。卫生站医生表示：“社工跟随家庭医生到社区开展体检服务。社工对居民观察比较敏锐，而且善于沟通，这些优势给予医务服务很大的支持。有次体检遇到一名行动迟缓的阿姨，社工主动上前与阿姨沟通，运用专业的谈话技巧能够快速了解阿姨的基本信息，例如年龄、患有低血糖等。社工统筹安排义工照顾阿姨，让义工协助其进行体检。义工带居民完成抽血和B超两个项目后就马上让居民进食，补充糖分，再慢慢完成其他项目，服务十分到位和人性化。医护人员因为要承担医务服务，不能像社工和义工那样做到这么贴心。过去医护人员可能要停止检查，分散人手协助长者完成体检。但现在社工能够运用专业能力统筹义工协助完成工作，这是对我们工作的很大支持。”^③

晚明官箴书发展变化的表现之三是，官箴书形式及内容的创新与丰富。晚明“社会发生剧烈变迁，政治体规模扩大，社会治理的复杂性呈指数型增长。政治治理所需要的信息量和工作任务量边际递增”[25]。现有的官箴书不能够满足封建统治者治理国家和各级官员完成行政工作的需要，于是新题材与新内容的官箴书应运而生。

社区居民对于家庭医生服务从陌生到了解，从了解到参与，从参与到主动推广，这是非常重要的变化过程。社工运用专业能力引导居民发挥自己的能力。社工在推广家庭医生服务过程中，与居民建立专业关系，了解居民的需求和特长，为居民提供参与平台，发掘居民的潜能。居民通过参与服务转变为社区宝贵资源，融入社区医疗体系当中。

4. 社工关注患者及家人情绪

社工与居民建立良好关系后，开展个别化深入服务，关注因疾病及治疗而引起的情绪困扰、社会适应问题的患者及家人，为其提供情绪支援、社会支持网络激活或构建个案管理服务，并联动家庭医生团队多维度协助其顺利过渡至正常生活。居民Y叔表示：“当时90岁母亲刚出院回家，由于她无法动弹须全天卧床，饮食是将流质食物注入胃管，我们全家都感到压力很大，担心照顾不当对母亲造成更大的伤害，希望有专业人士指导健康护理的方式，于是来到卫生站寻求社工的协助。社工认真聆听我们的需求，心情慢慢平复。很快社工和家庭医生就来到家中，帮助母亲检查身体，更换胃管，指导护理肉疮等，给予我们全家很大帮助。”^④

针对行动不便等有特殊需要的居民，社工联动家庭医生团队，探索开展家庭病床、个案管理等服务。社工首先评估服务对象情况，当居民面临重大变故和危机时，鼓励居民和家人沟通，甚至展开家庭会议，发掘服务对象内部支持功能，协助服务对象搭建健康照顾网络、社会服务网络、经济支持网络，促进服务对象康复和适应新生活。

作为留种的山药按需要切段，并用多菌灵和干石灰粉按1：9的比例制成的混合粉蘸断面，放在麻袋内或集中堆放，只要做好防冻工作（＞0℃）不冻坏，不用填埋在土中。商品山药同样做好防冻工作，也可以长期保存。

定义2 U按决策属性D的分类由U/D表示，分类方法为：当di=dj，i，j=1,2,…,n,且i≠j时，将Ui与Uj归为一类；则U按决策属性D的分类由U/D={(Ui,…,Uj),…,(Uk,…,Ui)}，i,j,k,l=1,2,…,n且i≠j≠k≠l决定的.U按条件属性C的分类由U/C表示，去掉属性Ci以后U按条件属性C的分类由U/(C-Ci)表示，分类方法类似.

(四)项目深入开展

2.盘活社区资源

社区为本医务社工服务结合医疗资源主动嵌入社区，使医疗服务能够融入社区网络之中。它以普通社区居民为主要服务对象，旨在提升居民的健康意识，及时做好健康管理，防止疾病发生。A社工表示：“目前，医疗服务有规范的流程体系，居民需要填写个人信息。个别居民对此会感到担忧。社区居民作为义工可以让居民信任，愿意参与家庭医生服务。有时候，个别年长居民无法准确说出自己的住址，而因为义工是本社区居民，熟悉当地情况，就能够协助居民参与服务，增加居民对于医务社工以及家庭医生服务的信任度。在参与社工服务项目后，长者逐渐重视自己的健康情况，不断提高自我管理健康的能力，如学习自我检测方法，主动与医生有效沟通自身情况，预防疾病发生。”

在创建熟人社区的大环境下，社工能够协助医生将医务服务嵌入社区之中，把各方资源有机地整合起来，这样不仅有助于居民提升自身的健康意识，同时也增加了居民对医护人员的信任，推动健康社区建设。

1.提升社区居民健康意识

随着医疗服务延伸到社区，社工成为卫生站和居委沟通的桥梁，同时扮演整合活化社区资源的角色，为社区居民构建社区医务资源支持网络。以下是具体案例。

家庭医生团队主要由全科医生、护士组成，他们都是卫生站的医护人员。家庭医生团队虽然拥有医学专业，但缺乏全面分析居民需要的专业社区服务技巧，未能满足日益增长的居民需求。社工运用多种方式推广宣传项目。除了举行大型活动，增加媒体报道，扩大服务影响力外，社区还与医生到各小区开展活动，增加居民接触家庭医生的机会。除了线下宣传推广，社工还通过线上微信公众号等将项目推荐给居民，让居民借助各种途径获取项目信息。社工还联动社区物管、居委会、社区志愿者队伍建立社区资源网络，把医疗资源引入社区让居民慢慢接触家庭医生服务。

居民在社区中康复，特别是长者，除了医疗服务外，还需要不同类型的支持。但由于社区缺乏长期照顾的资源，而且资源缺乏整合，导致难以有效回应居民需求。因此，社区医务社工联动社区卫生站和社区居委会，通过识别和发掘、整合社区资源，为困难群体搭建社区支持网络。

(五)社区为本医务社工项目成效

第一，桂城街道“健康到家”医务社工项目针对社区内居民人口构成，盘活社区周边资源，如社区卫生服务站、社区居委、社区小公园、志愿者驿站等，“家庭医生”签约服务率显著提升。

第二，社工运用专业能力促进社区医患关系融洽。一是运用多元化的服务手段引导居民参与家庭医生项目。二是从居民角度出发增加居民与家庭医生团队、社区卫生站的接触，有效拉近医护人员与社区居民的距离，增进居民对医护人员的理解和信任，建立良好的医患关系。

3.社工动员社区义工参与推广医疗服务

更多的徒步,给我一种新的打量城市的视角。我开始东张西望,发现这个城市的细部和内部。有时候心情沉重,有时候又感动想哭。在深夜的街头,我看到一个打扮入时的女子站在街角,一两分钟后她的男友骑着电瓶车过来。女孩上车,把头深深地埋在男友的背上。车水马龙,豪车呼啸而过,但是也有平凡甚至贫穷的人,在为自己的幸福打拼。

第四，深化社工服务与家庭医生项目合作，关注重点人群医疗需求，完善社区照顾、社区康复网络。社工通过探访、咨询、个案、协助家庭医生提供体检、慢病随访等健康服务，通过联动居委发掘社区困难群体，按需开展咨询、个案等服务。

三、 结论与建议

(一)社区为本医务社工特点

与传统医务社工相比，社区为本医务社工有以下特点：1、社工作为传播者与倡导者开展服务。即传播社区卫生知识，让社区居民重视健康，预防疾病发生。2、社区为本医务社工服务的主要地点在社区，在医院里面的服务不多。3、社区为本的医务社工，服务对象是居住在社区的居民，社区居民需要医务社工开展服务提升卫生健康意识。4、社区医务服务以预防发展性服务为主，补救功能为辅。

位于里耶卡的格罗布尼克赛道才是我们的目的地，但沿途的酒店和一个个美好的夜晚同样会在我们的脑海中留下深刻的记忆。每当参加这种规模庞大的选题时，我总喜欢用测试期间享用的晚餐和酒店作为标签帮助巩固自己的记忆。在这次的经历中，我记录下了这三个地名：帕尔马诺瓦、波尔托罗以及皮兰。

(二)社区为本医务社工模式总结

社区为本医务社工模式有以下四个特征：第一，以社区为本，服务对象为社区居民。社区医务社工项目开展的地点在社区。社工在医生以及社区居民之间扮演着倡导者和支持者的角色，引导社区居民参与服务。第二，社区医务社工深度结合医疗卫生政策开展服务，包括家庭医生服务和分级诊疗制度，能够让居民更好地了解相关政策，在社区接受医疗服务。第三，在社区中构建发展、预防、补救三级医疗服务体系。社区医务社工构建起更加全面的医疗服务体系。第四，社工整合社区资源，为社区居民搭建社区医疗支持网络。社区为本的医务社工能够构建以下服务模式(见图2)：

图2 社区为本的医务社工服务模式

围绕家庭医生签约服务，社工联动社区卫生服务站、社区居委会面向不同的服务群体开展不同工作。社区卫生服务站拥有医疗资源，因此在疾病筛查、用药指导方面会更加主导。社区居委会掌握居民资料，在建设健康档案和开展健康教育方面有优势。社工在随访服务及监测患者情绪异常等方面可提供专业支持。三者各自发挥优势推进医务服务。社区为本医务社工服务形成发展-预防-补救三级服务体系(见图3)。

(三)发展建议

第一，结合医疗卫生政策增加社工服务项目购买，完善相关政策落实社区医务社工服务与医疗项目合作。第二，深化社区服务体制，整合社区服务资源，进一步梳理医疗资源和社工服务资源在社区中的角色，发挥各自优势促进服务发展。第三，完善社区医疗服务机制，建立专业化社区医疗服务团队，在团队中加入护理康复服务人员，发挥医养结合的作用，构建医疗服务、社区服务和养老服务相融合的服务体系，延伸服务边界。

对于商品来说，除了实物的供需强弱，货币的宽松程度也直接决定商品价格的高低。从历史数据来看，长期的油价和美元指数呈现较强的负相关关系（见图6），主要有以下两种解释：1）美元是使用最广的货币，而原油通常用美元计价，当美联储释放美元流动性时，市场风险偏好上升，油价、股票等风险资产的价格中枢抬升，同时美元相对其他货币走弱，美元指数下跌；2）美国与主要经济体的宏观周期分化，美国经济相对走强，美元指数上涨，美联储加息加重新兴市场债务危机，原油需求的增量减少，油价下跌。

注 释：

①桂城街道社区卫生服务中心“健康到家”医务社工服务项目社工访谈录，2019-03-28。

②桂城街道社区卫生服务中心“健康到家”医务社工服务项目服务对象J伯访谈录，2019-03-18。

③桂城街道社区卫生服务中心家庭医生访谈录，2019-03-19。

④桂城街道社区卫生服务中心“健康到家”医务社工服务项目服务对象Y叔访谈录，2019-04-25。

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Exploration of Community -based Medical Social Work Model ——Taking the “Healthy Home” Medical Social Work Service Project in Guicheng of Nanhai as an Example

LIANG Zhuo-biao¹, ZHANG Wan- qi², LONG Jie-hui³

(1.School of Sociology and Anthropology, Sun Yat-sen University, Guangzhou, Guangdong, 510100; 2. Lehuo Social Work Service Center, Nanhai District, Foshan, Guangdong, 528200; 3. Faculty of Social and Public Management, Guangdong Baiyun University, Guangzhou, Guangdong, 510100 )

Abstract : Compared with traditional medical social workers, community-based medical social workers have the following four characteristics: 1. they are community-based and their service objects are community residents; 2. community medical social work is integrated with medical and health policies, including family doctor services and graded diagnosis and treatment system; 3. social workers build and develop the three-level medical service system of development, prevention and remedy in the community; 4. social workers build community medical support network for community residents by integrating community resources. Community-based medical social work focuses on exploring and expanding community residents′ abilities to self-manage their health, including building community medical resources network and searching for community rehabilitation resources. Community-based medical social work is not a simple extension of traditional medical work in the community, but a community-based medical social work service combined with the development of national health policies.

Key words ：medical social worker; community-based; community participation

中图分类号: C916

文献标识码： A

文章编号： 1009-5446(2019)03-0066-06

收稿日期 ：2019-06-15

作者简介 ：梁灼彪(1989-)，男，广东广州人，中山大学社会工作专业2016级研究生，从事社区研究。

张婉琪(1987-)，女，广东广州人，佛山市南海区乐活社会工作服务中心社会工作师/服务总监，从事医务社工研究。

龙杰辉(1998-)，男，广东广州人，广东白云学院社会工作专业2017级本科生，从事社区研究。

[责任编辑:何丽娟]

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