刘晓1 于冰2（通讯作者）
（1山西医科大学 030001）
（2 山西大医院 030012）
【中图分类号】R445.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）02-0181-01
凶险性前置胎盘（pernicious placenta previa）由Chatto-padhyay等[1]首先定义为：既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着与原子宫瘢痕部位者，常伴有胎盘植入。近年来随着剖宫产率的上升，其发生率也相应上升，合并植入者出血速度快，临床处理棘手，对母儿造成的危害较大。本文旨在通过回顾性分析凶险性前置胎盘伴植入的二维彩色多普勒超声，探讨凶险性前置胎盘伴植入的产前超声声像图特征。
1 资料集与方法
1.1一般资料：病例：患者，女，29岁，G3P2，主因“停经7+月，间断阴道出血6天”急诊入院。入院诊断为“宫内妊娠30+6周中央型前置胎盘，瘢痕子宫，不良产史”。患者既往2011年7月因妊高症早产一男婴，生后两天夭折；2012年因前置胎盘大出血，急诊剖宫产娩一死婴；本次因阴道出血由下级医院转入我院，孕期未规律产前检查；我院彩超见：1. 胎儿颜面上唇线可见明显中断，暗带宽约7.6mm；2. 胎盘位于左侧壁及后壁，成熟度Ⅱ级,胎盘完全覆盖宫颈内口，胎盘实质回声不均匀，其内见多个大小不等的液性暗区，约占整体胎盘的1/2，内可见液体流动，较大范围约135.3*41.7mm；前后壁胎盘均与子宫肌层分界不清，无明显界限，在子宫下段剖宫产瘢痕出及胎盘前置区域可见极其丰富血流信号；子宫下段前壁突出于浆膜面,子宫下段前壁肌层异常菲薄，厚2.3mm；CDFI：显示均为动静脉血流频谱，流速高（见图1-3）。超声提示：宫内孕单活胎 胎儿颜面部畸形-唇裂(颚裂不除外) 前置胎盘（中央型） 前后壁胎盘与子宫肌层分界不清（胎盘植入？） 胎盘内液性暗区（血池？）。中央型前置胎盘 胎盘植入？ 胎儿颜面部畸形-唇裂（腭裂不除外）”。
1.2仪器与方法：使用仪器为美国GEVolusomE8彩色多普勒超声诊断仪，使探头频率3.5—5.0MHZ，患者取平卧位，常规产前检查胎儿及附属物，适度充盈膀胱后重点观察胎盘位置，内部回声，胎盘后间隙，子宫下段前壁肌层厚度，彩色多普勒超声观察胎盘及其周围的血流情况。
2 结果
我院给予保胎及促进胎肺成熟治疗，复查彩超无明显好转，于孕31+4周出现不可逆宫缩，急诊行剖宫产见：子宫左侧壁及下段可见怒张、粗大血管，避开胎盘附着部位，行右侧纵切口，切口部位及宫腔内出血汹涌，部分胎盘与子宫壁粘连，部分胎盘植入子宫肌层，深达浆膜层，遂行全子宫切除术，术中出血4500ml，输注添加红2U，血浆2000ml，冷沉淀10U。经我科及相关科室积极抢救，患者病情平稳出院。术后证实为：凶险性前置胎盘伴胎盘植入，新生儿唇腭裂。病理报告为子宫平滑肌内可见胎盘绒毛组织，符合胎盘植入。
图一 图二 图三
1.胎盘内多个血池内可见液体流动 ；
2.彩色能量多普勒超声可见中央型前置胎盘与子宫前后壁分界欠清，胎盘后方与子宫壁之间可见丰富血流信号；
3.胎盘周边血流呈低阻血流，流速较高；
3 讨论
文献报道[2]，剖宫产后发生前置胎盘的几率是无剖宫产史的5.3倍，胎盘植入病例中70.2%合并前置胎盘。有剖宫产史的孕妇发生胎盘植入的几率是无剖宫产史的35倍[3]。由于剖宫产术后子宫内膜受损[4]，切口处多薄弱使底蜕膜形成不良，绒毛及胎盘容易侵入肌层甚至浆膜层，形成胎盘植入甚至穿透。本例患者既往两次不良产史，因前置胎盘大出血剖宫产一次，本次妊娠合并胎盘植入，术中见切口部位及宫腔内出血汹涌，危及产妇生命。因此，早期产前诊断对围术期处理有重要的意义。
超声检查是诊断胎盘疾病最经济且有效的方法。目前运用较广的是二维灰阶及彩色多普勒超声。其诊断胎盘植入的标准[5]：1）胎盘增厚，面积增大，胎盘内血池异常丰富，表现为大小不等、形态不规则的液性暗区，内见云雾状回声，呈翻滚的“沸水”征，称“胎盘漩涡”。2）胎盘后间隙消失；3）子宫肌层菲薄，局部正常肌层结构消失，少数可见局部外凸的结节状包块突向膀胱；4）胎盘与子宫壁之间可见丰富血流信号，可测及低阻力血流频谱，宫旁血管充盈。本例患者超声胎盘增厚，内多个液性暗区，呈典型的“胎盘漩涡”胎盘后间隙消失的特征。超声检查是诊断胎盘疾病的首选方法，虽然有一定的特征，但是更容易受孕妇腹部，胎动及胎盘位置的影响。有条件的医院可行三维超声检查，即更立体、更直观的显示出胎盘后间隙血流及与子宫壁的关系。
前置胎盘本身就能引起围产期大出血，而凶险性前置胎盘合并胎盘植入处理更为棘手。对于瘢痕子宫伴前置胎盘的患者产前诊断是否有胎盘植入对正确指导和手术方案的制定至关重要[6]，超声医师应该明确掌握胎盘植入诊断标准，仔细观察各切面图像，必要时行三维能量多普勒超声成像检查，提高植入型凶险性前置胎盘的诊断率，为临床提供预见性意见。
参考文献
[1]. Chattopadhyay SK，Khariff H，Sherbeeni MM．Placenta previa and accreta after previous cesarean section [J]．Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，1993，52: 151-156.
[2]. Miller DA，Chollet JA，Gooduin TM.Clinical risk factors for placenta previa?placenta accreta[J].Am J Obstet Gynecol,1997,177：210?214.
[3].郑美云.剖宫产次数与前置胎盘和胎盘植入相关因素分析[J].中国临床医学，2003,10：299?230.
[4].应豪，阮晟鸣，王德芬．胎盘植入的诊治进展.实用妇产科杂志，2007，23( 6) :335-336．
[5].周永昌，张晶，郭外学，妇产科超声.人民军医出版社.2010年1月.
[6].吴若松，王红．植入性前置胎盘的保守性手术治疗[J]．中国全科医学.1999，2(6)：512—514．
论文作者:刘晓1, 于冰2（通讯作者）
论文发表刊物:《医药前沿》2014年第2期供稿
论文发表时间:2014-4-16
标签：胎盘论文; 子宫论文; 超声论文; 多普勒论文; 凶险论文; 瘢痕论文; 患者论文; 《医药前沿》2014年第2期供稿论文;