【中图分类号】R54 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）11-0261-02
心电图深入到临床各个学科，随着心电学的发展，科学研究手段和方法的不断进步，常规12导联心电图中avR临床意义更显得重要。无论在急性冠脉综合征、宽窄QRS波心动过速鉴别诊断、预激综合症旁道定位、急性肺栓塞以及恶性心律失常的预测等方面都具有较高的临床价值。尤其在基层医院，设备不全，很多诊断手段无法展开，而体表心电图avR导联在心血管病急症诊断中突显不可替代的作用，本文就avR导联独特作用展开论述。
1.在急性冠脉综合征(ACS）中的应用
新近研究发现avR导联的形态与ST段的变化对判断心肌梗死的存在，预测罪犯血管心肌缺血范围，严重程度及预后均有重要价值。
1.1 急性心肌梗死（MI）者，avR导联ST段抬高程度与冠脉病变严重程度和住院期间死亡率呈明显正相关。预测左主干或前降支开口病变研究发现88%左主干病变患者的avR导联ST段明显抬高，43%前降支远端病变也可出现。资料表明，avR导联ST抬高，V1导联ST段抬高＞0.25mv,并伴有Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段压低时，高度提示前降支近段病变。急性前壁心肌梗死，利用体表心电图STavR与STv1抬高的差值（STavR-STv1)＞0，可用于判断左主干闭塞，是判断急性前壁心肌梗死患者梗死相关动脉及闭塞位置的新指标。如出现avR导联ST段抬高或压低，提示可能有严重的左主干病变、前降支近段或严重的三支病变[1-4]。
1.2 avR导联对急性下壁心肌梗死罪犯血管进行预测发现在下壁导联ST段抬高的同时（1）合并avR导联ST段压低，可判断右冠脉近段闭塞；（2）合并avR导联ST段压低和V1～V3导联压低可判断右冠脉远端闭塞；（3）avR导联基本无改变，但V1～V3导联ST段压低，可判断左旋支闭塞[5-6]；（4）急性下壁心肌梗死，伴有avR导联ST段压低者，梗死面积大，预后不良[7]。如遇可疑下壁心肌梗死，观察avR导联注意有无起始r波，常可提供诊断线索。如avR导联出现r波，反映起始向量向上，下壁心肌梗死的可能性大；反之，avR导联无r波，而是QS型或QR(r)型，则下壁心肌梗死的可能性小。
1.3 单纯右心室梗死发生时，由于常规不做V3R～V5R导联心电图，可能导致右室梗死的漏诊。晚近资料表明，发生单纯急性右室梗死时，avR导联ST段的抬高可以起到警示作用，avR导联ST段抬高，在排除RBBB后应首先考虑是否有急性右心室梗死，需加做V3R-V5R导联。
1.4 对非ST段抬高急性心肌梗死，在急性期以及随访1年内病死率，avR导联ST段抬高者明显高于ST段不抬高或抬高振幅较低者[8]，且与复发缺血事件、心力衰竭密切相关，同时此类患者血管病变往往较重，预后亦较差，可从早期介入治疗中获益[9]。
2.宽QRS波心动过速的鉴别诊断
宽QRS波心动过速是临床较常见的急症，其机制可能为：（1）室性心动过速（VT）约占90%；（2）房室结折返性心动过速AVNRT和顺向性房室折返性心动过速AVRT，伴有束支传导阻滞或室内差异性传导阻滞；（3）逆向性房室传导阻滞折返性心动过速；（4）房性心律失常（房速、房颤、或房扑）伴有旁路前向传导，差异性传导或本身存在束支或室内传导阻滞；（5）起搏器介导的心动过速。
体表心电图是鉴别宽QRS波心动过速的基石，鉴别方案已有多种。目前常用的Brugada四步法强调胸前导联QRS波形态和房室分离，将VT诊断的敏感性和特异性大大提高，但仍有局限性，有时诊断难以确定。2007年Verecketi的提出新四步流程之后，2008年总结出新的宽QRS波心动过速鉴别诊断四步法。强调了avR导联在宽QRS波心动过速鉴别诊断中的价值，提出基于avR单一导联的新鉴别流程图[10]：（1）首先观察avR导联是否初始呈大R波，呈R或RS型则诊断VT，否则进入第二步；（2）观察avR导联起始r波或q波时限是否大于40ms，如大于40ms考虑VT，否则进入第三步；（3）avR导联起始负向，主波向下的QRS波下降支是否有顿挫，如有顿挫诊断VT，否则进入第四步；（4）测量心室初始激动速度Vi与终末激动速度Vt之比，如Vi/Vt≤1诊断VT，否则诊断室上速（SVT）。此四步鉴别诊断的准确率为92%[11],对VT诊断敏感性96.5%,特异性77.4%，尤其快速简便，仅需avR观察单一导联，明显优于Brugdga四步法，尤其在基层医院很实用。
3.窄QRS波心动过速的鉴别诊断—P波
窄QRS心动过速avR导联P波直立，提示房室结折返性心动过速或房室折返性心动过速；avR导联逆行P波，提示起源于界嵴的局灶性右心房房性心动过速，其敏感性为100%，特异性为93%；avR导联ST段抬高、或假性r波是AVRT因素。不仅可作为鉴别AVRT和AVNRT的有用指标[12],且对旁道作为初步定位，对左侧旁道的敏感性和特异性均较高[13]。
4.avR导联对急性肺栓塞和右心室肥厚的诊断价值
急性肺栓塞较为典型的心电图改变SⅠQⅢTⅢ，呈一过性，持续时间短，而其他心电图改变（如不完全性右束支阻滞、窦性心动过速、P波改变）均为非特异性变化，常易漏诊、误诊。新近发现急性肺栓塞时可表现为RavR波振幅增大，还伴有ST段抬高，且与其他导联相比干扰因素少。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆急性肺栓塞患者RavR振幅变化显著，R波振幅与肺动脉压呈正相关[14-15]。并且R波振幅变化对非肺动脉患者溶栓效果有一定的帮助[16]。
鉴别右心室肥厚（RVH）方面，V1和avR导联R波高度、肢体导联P波高度和V1导联的心室激动时间具有诊断价值。V1导联心室激动时间＜0.01可以排除RVH，而V1导联R波高度＞6mm和V1导联R/S＞1，avR导联R波高度＞4mm，V5导联R/S与V1导联R/S比值小于0.04，Ⅱ导联P波高度＞2.5mm可以确定RVH存在。仅V1导联的心室激动时间与右心室扩张（RVD)有关，如果该值＞0.045s,即可确定RVH的诊断。
故avR导联R波幅度和ST段抬高对肺动脉高压和RVH临床事件及预后判断具有临床应用价值。
5.急性心包炎诊断中的价值
急性心包炎损伤的ST向量指向左、向下、前，故除外avR,V1导联ST段下移外，余导联ST段均有抬高。由于额面ST向量指向II导联，故II导联抬高最明显，III导联接近等电位线。而损伤的PR向量与ST恰相反，指向右、上、后，故avR导联PR段抬高，余导联PR段压低。PR段抬高偏移可能急性心包炎最早期出现的心电图异常，甚至是唯一可见到心电图改变[17]。
6.室速起源点判断
对急性心肌梗死（MI）后心室起源点室性心动过速（VT)的体表心电图特征研究表明：起源于左室心底部者，avR和V4导联QRS波群多位负向，起源于心尖部者，此两导联QRS波群多位正向。Kamakura等研究表明，当avR导联QRS波群振幅绝对值大于avL导联时，VT起源点多位于流出道后侧方，当其小于avL导联时起源点多偏向于右室流出道前方[18]。
7.在恶性心律失常中的价值
Wat sonde等对高危猝死的肥厚型心肌病研究中发现，当avR导联有明显的正向R波，且R波振幅大于3mm,同时伴有心前区导联R波发育不良或R波缺失，电生理检查可诱发VT/VF[19]。
8.在左前分支阻滞（LAH）诊断中的应用
Warner提出三导联同步记录LAH诊断新标准：avR及avL导联QRS波群均以r波或R波结束，终末R波的波峰avR晚于avL导联，与经典标准相比，新标准更简便、易行，且敏感性、特异性均较高。当下壁导联出现病理性Q波，同时满足此诊断时，可准确诊断下壁MI合并LAH。
总之，avR导联形态特征可以判定ACS患者病变血管的特征和预后，同时可以帮助鉴别宽窄QRS波心动过速。avR导联R波振幅和ST段抬高又可以对急性肺栓塞和RVH临床事件及预后判定具有临床价值[20]，尤其在基层医院，简便实用。
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论文作者:吴元盛,李光娟
论文发表刊物:《医药前沿》2018年4月第11期
论文发表时间:2018/4/11
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