（上海市宝山区大场医院眼科 上海 宝山 200436）
【摘要】目的：探讨显微镜下高渗盐水联合自体结膜移植治疗翼状胬肉的临床疗效。方法：选取2012年1月至2015年1月在我院眼科诊治的原发性翼状胬肉患者98例,随机分为观察组和对照组。观察组采用5％高渗盐水浸泡剥离法联合自体结膜移植的手术方式进行治疗，对照组采用翼状胬肉切除联合自体结膜移植治疗翼状胬肉。术后随访12个月，比较两组患者术后复发率、创面角膜上皮修复时间、术后一周眼表情况。结果：观察组的创面角膜上皮修复时间（4.14±0.87天）低于对照组的创面角膜上皮修复时间（4.61±0.90天），差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组的术后一周眼表症状存在率（11.1%）低于对照组的术后一周眼表症状存在率（27.8%），差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：高渗盐水浸泡剥离法联合自体结膜移植治疗原发性翼状胬肉，具有术中易剥离，术后角膜创面修复快，术后一周眼表症状存在少的特点,其安全有效，值得推广应用。
【关键词】翼状胬肉；高渗盐水；自体结膜移植
【中图分类号】R777.33 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）14-0121-03
翼状胬肉是眼科常见疾病，常发生于鼻侧的睑裂区，翼状胬肉的存在不仅影响美观，还会引起角膜散光导致视力下降，若遮盖视轴区，会严重影响病人的视力。手术切除是目前的主要治疗方法，但术后复发则是手术医生必须考虑的问题。目前，翼状胬肉的治疗仍以手术为主，理想的深度应位于角膜上皮下[1]。在行胬肉手术中时常发现胬肉头部由于与角膜粘连紧密而不宜分离，造成术后角膜创面不光滑，影响角膜上皮修复，增加局部炎症反应，患者术后异物感明显等，本研究采用5％高渗盐水浸泡剥离法联合自体结膜移植手术治疗原发性翼状胬肉，取得良好疗效，报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
选取2012年1月至2015年1月在我院眼科诊治的原发性翼状胬肉患者72例（72眼），所有患者均为初发病例；其中男29例，女43例，观察组年龄66.75±4.66岁，对照组年龄66.50±4.72岁。经比较，两组患者在年龄、性别、胬肉大小方面无统计学差异，具有可比性。见表1。所有病例均为原发性鼻侧翼状胬肉，所有患者术前均进行眼科检查和全身检查，眼科检查包括：裸眼视力、矫正视力、裂隙灯检查、泪道冲洗、眼压及眼底检查等，全身检查包括：血常规、血凝、血糖、血压、心电图、胸片等。排除标准：（1）既往有泪囊炎、角膜炎、睑缘炎或角膜瘢痕等眼表疾病和翼状胬肉手术史；（2）有甲状腺功能亢进、糖尿病、类风湿性关节炎、睑板腺功能障碍等影响泪膜功能的疾病。
1.2 方法
观察组采用5%高渗盐水浸泡剥离法联合自体结膜移植的方式，对照组采用翼状胬肉切除联合自体结膜移植治疗。所有手术均由一人完成。胬肉大小的测量方法：用普通直尺测量胬肉头部从角巩膜缘中点到胬肉顶点的距离。
1.2.1术前准备及麻醉 （1）术前常规应用左氧氟沙星和妥布霉素地塞米松滴眼液3d；（2）眼周皮肤消毒，滴盐酸丙美卡因2次行表面麻醉，用稀释20倍的安尔碘皮肤黏膜消毒剂冲洗结膜囊两次。（3）显微镜下操作，开睑器开睑，用2％利多卡因做球结膜下浸润麻醉。
对照组：沿胬肉颈部上、下缘剪开球结膜，横行切断胬肉颈部结膜，向体部钝性分离胬肉与正常结膜和巩膜组织至半月皱襞并切除胬肉。从角膜上逆行剥离胬肉组织，必要时用15号刀片搔刮角膜创面，尽可能将胬肉组织祛除干净，保持角膜创面平整。自颞上方球结膜区获取相应大小的游离自体结膜植片，按照角膜缘对角膜缘的方向将游离植片用10-0丝线固定在胬肉切除后裸露的巩膜上。
观察组：先将胬肉体尾部按照对照组方法处理；接下来胬肉头部的处理：用棉签吸干角膜、结膜表面水分，制作与角膜处胬肉头部相应大小的浸有5％高渗盐水的棉片，贴敷胬肉头颈部20s，从角膜上逆行完整剥离胬肉组织，再自颞上方球结膜区获取相应大小的游离自体结膜植片，按照角膜缘对角膜缘的方向将游离植片用10-0丝线固定在胬肉切除后裸露的巩膜上。
1.2.2术后处理：所有患者术后结膜囊涂抗生素眼膏，加压包眼，1d后打开包扎检查创面。术后1d、3d、5d、7d、2w、1mo、3mo、6mo和1y随访。术后3d使用妥布霉素地塞米松滴眼液tid，眼压监测下两周后停用，改为0.1%氟米龙滴眼液 tid，双氯芬酸钠滴眼液tid，使用1mo；玻璃酸钠滴眼液tid，使用3mo；术后1w拆线。嘱患者减少紫外线照射，避免揉眼等局部刺激。
1.3 疗效评定标准
痊愈：手术区光滑洁净，结膜平整、无充血；角膜创面上皮覆盖，无新生血管和胬肉组织增生。复发：术后再次结膜充血明显，局部增厚；角膜创面有新生血管及胬肉组织增生[2]。荧光素染色阴性为角膜上皮修复。
1.4 统计学方法
采用SPSS 19.0统计学软件，计量资料以平均值±标准差（x-±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 两组患者的疗效比较
比较两组患者的创面角膜上皮修复时间和1年后（同前术后观察时间）的复发情况，观察组的创面角膜上皮修复时间低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），两组复发例数比较无统计学意义（P＞0.05）见表2。
3.讨论
单纯翼状胬肉的病因并不明确，多与紫外线照射、风尘、遗传及泪液异常因素等有关，可引起视力下降、眼干等症状[3-4]。大量的病理学试验研究表明，胬肉的形成及复发是由于组织中大量细胞生长因子的高表达，并直接刺激胬肉组织中的多种细胞增生。单纯胬肉切除术虽能切除胬肉组织但不能完全清除增殖细胞[5]，术后效果并不理想，所以目前有许多联合手术，其中大量文献证明联合自体结膜移植手术，其术后复发率低。
自体结膜瓣移植可更新局部组织，改善生长环境，并且移植的结膜瓣和近角膜缘的巩膜暴露起到了阻止胬肉组织向角膜生长的屏障作用。本次研究结果显示，观察组与对照组相比角膜上皮愈合速度明显加快，术后一周眼表症状存在少。两组复发率比较虽无统计学意义，但观察组复发率低于对照组复发率，原因可能因角膜上皮恢复快，致使结构完整的角膜缘快速形成栏栅屏障，阻止成纤维细胞、结膜上皮细胞、新生纤维血管组织越过角膜缘向角膜表面生长，从而防止复发[6]。
目前对于高渗盐水松解角膜上皮的作用机制还不完全清楚，可能因为高渗盐水可以直接通过对表层上皮细胞的透析作用渗透到角膜上皮基底细胞，造成基底细胞脱水，细胞脱水后与基底膜的连接被削弱[7]，在逆行剥离胬肉的外力作用下，角膜上皮层容易连同胬肉和下面的角膜组织分开，创面光滑平整，方便剥离病变组织，从而达到降低复发率的作用。张慧卿[7]对角膜上皮瓣制作的研究表明：与20%酒精相比，5%高渗盐水的细胞毒性小，制作的角膜上皮瓣细胞活性高，且具有术后患者角膜反应轻，角膜上皮恢复快的优点。
观察组高渗盐水浸泡逆行剥离法联合自体结膜移植治疗翼状胬肉的手术体会：（1）浸润麻醉时避开血管，先在胬肉与巩膜之间，再在胬肉与球结膜之间，朝胬肉体、尾部注射麻药至局部隆起，用棉签向体尾部方向按压帮助体尾部胬肉与球结膜和巩膜之间松解分离。（2）完全钝性分离体尾部胬肉后，有齿镊拎起胬肉，一次性切除。避免多次多方向剪切，造成持续性出血后视野不清，误伤球结膜。（3）分离后的巩膜暴露区出血采用压迫止血，避免过度烧灼；上下角巩膜缘处的胬肉变性组织必须处理干净，防止复发。（4）高渗盐水棉片大小稍大于角膜区胬肉0.5mm，且厚，饱吸溶液后覆盖胬肉上，同时轻压棉片边缘，促进高渗盐水迅速渗透入角膜。（5）从角巩膜边缘处的胬肉头部周边组织开始，不断更换夹持点，找到最佳用力点，向心性画圈逆行剥离变性组织。用无齿镊夹持，避免撕断胬肉组织，争取在同一个角膜平面剥离变性组织，保持角膜创面的光滑。（6）自体结膜缝合至巩膜后，保证植片准确对位且平整，下方无积液或积血。
本研究使用5%高渗盐水是基于其降低角膜上皮基底膜与前弹力层的粘附性，虽然翼状胬肉头部的部分组织往往深入角膜浅基质层，但笔者术中发现大多数胬肉头部周边处都不是浸入角膜基质层，而仅浸入角膜上皮层。故笔者采用5%高渗盐水先将胬肉头部周边盘式分离，容易找到逆行剥离着力点，一旦发现有类似玻璃碎裂痕迹出现，立即放弃此处，更换胬肉头部周边另一处继续逆行剥离，最后在同一平面合并完全剥离整个胬肉头部，致使角膜创面光滑。但亦存在一定的局限性，观察的胬肉大小均在3mm左右，是否该方法对较大胬肉组织依然易于剥离，仍值得进一步探讨。综上所述，5%高渗盐水浸泡逆行剥离法联合自体结膜移植是一种操作方便、安全、有效治疗原发性翼状胬肉的手术方式。
【参考文献】
[1]徐乃江，朱惠敏，杨丽.实用眼整形美容手术学[M].河南：郑州大学出版社，2003：234.
[2]李明佳，张发梁，梁惠文.前弹力层撕除联合角膜缘干细胞移植治疗翼状胬肉[J].中国眼耳鼻喉科杂志，2010,10（2）：100-101.
[3]王惠云，陆勤康，童奇湖，等.翼状胬肉不同术式效果观察[J].中国实用眼科杂志，2012，30（11）：919-920.
[4]刘作衡，滕玉明，陈裕峰.自体角膜缘干细胞移植术治疗翼状胬肉80例[J].中国眼耳鼻喉科杂志，2010,10(3)：187.
[5]梁婧，李芙蓉，黄艳明.翼状胬肉术后巩膜溶解的临床观察[J]. 中国眼耳鼻喉科杂志，2013,13(3):163-167.
[6]朱雅琴，姚克.翼状胬肉发病机制研究进展[J]. 国外医学眼科学分册，2005,29(3)：163-166.
[7]张慧卿.5%高渗盐水和20%酒精对LASEK角膜上皮影响的比较研究[D].济南：山东大学，2007：16-18.
宝山区卫生青年医学人才培养专项资助（项目编号：BSWSYQ-2014-A10）
论文作者:刘欣,陆迎春
论文发表刊物:《医药前沿》2017年5月第14期
论文发表时间:2017/5/24
标签：角膜论文; 结膜论文; 术后论文; 创面论文; 盐水论文; 巩膜论文; 组织论文; 《医药前沿》2017年5月第14期论文;