【摘 要】先天性心脏病是对我国儿童健康有极大危害的一种严重疾病，作为一种发生率较高的先天畸形，许多患儿的病情都比较严重，在婴幼儿时期便需要进行治疗，否则患儿将会失去生命。手术是治疗此病的主要手段，但是儿童的生理功能与各脏器组织尚未发育完全，进行手术将会面对较高的风险，因此临床需要为其在围手术期进行安全管理，以降低其出现严重并发症或死亡结果的风险。本文试探讨先天性心脏病儿童的围手术期管理措施。
【关键词】儿童；先天性心脏病；围手术期管理；进展；实践
先天性心脏病是一种常见的心脏畸形，在我国每年约有15~17万的新生儿罹患此病，其中约有30%~40%会在新生儿阶段或是出生后的半年至一年内出现危重征象，若不及时治疗先心病儿童将会很快夭折[1]。虽然我国自上世纪七十年代起便可以采取婴幼儿心脏手术，至21世纪这项技术更是迅猛发展，但是婴幼儿进行心脏手术依然会面临着较高的风险，这意味着临床需要在围手术期为患儿进行风险安全管理，以确保其生命安全，促进其健康恢复。
1 围手术期的常规护理管理
1.1 术前准备
在入院后，医护人员应该为先心病患儿先进行评估，了解其既往病史、当前健康状况、心肺问题、伴发疾病，等等；同时，医护人员应该为患儿家长基于其文化水平、职业性格等进行个性化健康宣教，征得患儿家长的配合，以便后续更顺利地开展护理与管理。在术前，应提前4~6小时为患儿禁食禁水，未免其因口渴、饥饿而哭闹，可于术前晚间为其静脉补液，以减轻禁食禁水带来的不利影响。
1.2 心功能管理
患儿术中可能出现血液动力学波动，传统监测手段是置入心内测压管，但是拔管时会引发出血，因此近些年来临床开始选择血清乳酸这一指标来反映体循环灌注增减、预测心脏术后转归，用以取代传统的有创监测手段。简而言之，若是术后血清乳酸升高则代表组织低灌注与氧输送不足，患儿病死率与并发症发生率都会显著增高。当然，除了血清乳酸之外也可以使用静脉血氧饱和度、动静脉氧饱和度差来反应心排血量与氧输送量，若前者低于30%或后者高于40%，则意味着心排血量过低、组织氧输送不足，患儿预后不理想。
1.3 呼吸管理
先心病患儿本身心肺功能较差，术后受到各种因素的影响，容易出现呼吸功能障碍，使病程延长，使治疗与护理的难度提高，令其家长心理压力加大。对于这种情况，可以通过肺通气保护策略来避免机械通气带来的肺损伤。简而言之，临床护士可以通过肺部护理技能来加强对患儿呼吸道的护理，缩短其带机时间。目前，临床护士所采取的肺部护理技能主要有：①气道湿化：可以防止黏稠分泌物粘附在呼吸黏膜上，阻塞呼吸道，引发窒息，湿化后气道中的分泌物如痰液，更容易排出；②引流；③拍背；④震颤。若患儿存在呼吸道感染，则应通过痰培养来寻找高敏感度的抗生素，作抗感染治疗。
1.4 体液与水电解质的管理
患儿在进行心脏手术后容易因体内总水量增加与体外循环后发生的炎性反应而发生水钠潴留、组织间隙水肿，因此临床需要在术后即刻为其采取体液管理。针对术后1~2日内发生的才还需毛细血管渗漏、组织间液积聚，医护人员可以胶体-血制品被动容量置换来确保患儿血流动力学稳定[2]。值得注意的是，为了确保手术当日患儿循环稳定，除非是严重少尿或者高钾，一般情况下不会使用利尿剂。
2 围手术期的特殊护理管理
2.1 机械心肺辅助
机械辅助主要用于先天性心脏病术后使用大剂量的正性肌力药物后血流动力学依然不稳定、血清乳酸升高、少尿、代谢性酸中毒、末梢灌注差的情况。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆在采取机械心肺辅助时，应采取如下措施进行护理管理：①坚持无菌操作，非特殊情况下医护人员不得经常出入；②做好交接班工作，每一班都要对及其管道进行检查，确保其妥善固定，在为患儿整理床单或变换体位时，更要谨慎小心，以免导管脱落；③机械辅助会在一定程度上破坏患儿凝血机制，将动脉静脉管拔出时需长时间按压，以免发生血肿；④使用手电筒对管道进行逆光检查，若发生管道中有凝血块要及时冲管，以确保管道通畅；⑤对患儿的四肢活动度、瞳孔进行定时观察，若患儿末梢发绀或有腹胀表现，要及时进行处理；⑥为患儿持续监测体温，确保体温在35.5到36.5℃左右，四肢末梢温度可使用暖风机来保持，中心温度可使用变温毯来调节；⑦确保CVP在12到15cmH2O左右，并补充血容量，确保液体进出平衡[3]。
2.2 延迟关胸
随着心脏外科手术的不断发展，患儿的年龄越来越低，并且低体重儿、复杂畸形患儿以及病情危重的患儿越来越多，新生儿与婴儿的纵膈容积较小，在体外循环结束后心脏会处于肿胀状态，若立即关胸心脏会受到胸骨的压迫，心排出量将大大减少，这无疑是不利于患儿心功能的恢复的。因此，医生应在水肿消退且血流动力学恢复稳定后再关胸，一般而言，延迟关胸的时间在术后的72到96小时左右，这样可以在一定程度上提高新生儿、婴儿患者的术后生存率[4]。当然，除了延迟关胸，这类患儿还应该接受如下护理，即：严格坚持无菌操作原则，保持平卧体位、非必要情况下不要翻动，禁止受压，禁止拍背，等等。
2.3 疼痛护理
心脏手术后，患儿会因麻醉剂失效而出现疼痛，而疼痛会使其烦躁，出现呼吸急促、心动过速等表现，这时便需要疼痛管理来预防不利的机体反应。患儿缺乏疼痛经验，无完善的应付机制，难以准确测量疼痛程度，护理人员可以结合患儿年龄，以脸谱或图片等进行评估，并以非药物方法来进行疼痛管理。如：指导年龄较大的患儿深呼吸，抚摸患儿，分散其注意力，缓解其疼痛；婴幼儿则可以使用奶嘴或给予其抚摸与拥抱，母亲对其低语，以此来缓解其疼痛。在非必要情况下进来不要使用阿片类药物，ICU也要规避使用[5]。
2.4 围手术期护理不良事件
2.4.1 呼吸机相关性肺炎
手术创伤、术后长时间机械通气、ICU长期滞留以及患儿本身不佳的心肺功能会使其有较高的风险发生呼吸机相关性肺炎，临床可以为患儿抬高床头30°左右以减少误吸，为患儿进行口腔护理以减少咽部细菌带来的感染，此外还可以采用一次性吸痰管来减少管道更换，避免呼吸机相关性肺炎的发生[6]。
2.4.2 非计划性拔管
出于术后监测生命体征、引流、给药的需要，患儿通常留置有胸腔引流管、心内测压管、导尿管等各类导管，若镇静不足则患儿容易躁动，导致导管脱出，因此医护人员应采取规范化管理，妥善固定各种导管，做好约束，确保镇静有效，以免发生非计划拔管。
结语：
患有先天性心脏病的儿童其容易因自身因素或外界刺激而在围手术期发生风险，临床可通过护理管理来规避风险，本文对儿童先天性心脏病围手术期管理进行了简单介绍，并针对心内测压管与血清乳酸测定这类护理技术的进展进行了阐述，以供指导临床实践。
参考文献：
[1]乔敏.护理风险管理在先天性心脏病围手术期患者安全管理中的应用[J].现代医学与健康研究电子杂志，2018，2（05）：130.
[2]潘明华.护理风险管理在先天性心脏病围手术期患者安全管理中的应用[J].双足与保健，2017，26（21）：125-126.
[3]徐红岩，李玉.216例儿童先天性心脏病封堵术围手术期护理[J].中国卫生标准管理，2014，5（23）：21-22.
[4]刘娟.围手术期护理对先天性心脏病介入术后儿童生存质量的影响[J].内蒙古医学杂志，2014，46（11）：1383-1385.
[5]刘锦纷，徐卓明.小儿先天性心脏病围手术期标准化管理[J].实用儿科临床杂志，2011，26（01）：1-3.
[6]何萍萍，唐妍.儿童先天性心脏病围手术期管理与进展[J].中华护理杂志，2010，45（03）：204-206.
论文作者:邓宇江
论文发表刊物:《中国结合医学杂志》2018年3期
论文发表时间:2018/8/2
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