1.江苏省射阳县人民医院CT室 224300；2.南京医科大学第一附属医院放射科 210029
【摘 要】目的：探讨CT引导下经皮穿刺引流治疗深部腹腔脓肿的临床应用价值。方法：随访并回顾分析44例接受猪尾巴导管植入引流治疗的深部腹腔脓肿病例。结果：44例腹腔脓肿均获成功穿刺。共引流脓腔52个，其中采用细针穿刺经导丝引入猪尾巴导管法（seldinger法）11个；采用猪尾巴套管直接穿刺法41例。2例因其他原因死亡，2例多房脓肿引流后外科手术治疗，其余40例治愈，治愈率达90.91%。并发症5例，发生率11.36%，其中出血1例，术后疼痛2例，导管滑脱2例。结论：CT引导下经皮穿刺治疗深部腹腔脓肿，是值得推广的介入微创技术。
【关键词】：深部腹腔脓肿；经皮穿刺脓肿引流；CT导向引流
[Abstract]Objective：To investigate the clinical value of the CT-guided percutaneous drainage（PAD）to treat the deep intra-abdominal abscess.Methods：44 patients with deep abdominal abscesses were followed up who had underwent PAD treatment between January 2014 and June 2014，and retrospective analysis the effectiveness and safety of PAD.Results：All procedures were performed successfully under local anesthesia and CT guidance.Pigtail drainage catheters were placed in 52 abscess cavities of 44 cases using the direct puncture method or Seldinger technique.Success was defined as complete resolution of the intra-abdominal abscess in 40 cases.2 patients died because of other complications，2 patients with multilocular abscess received open surgical drainage after PAD.The success rate of PAD was 90.91%（n=44）.PAD-related complications were seen in 5 patients（11.36%），with bleeding in 1 case，postoperative pain in 2 cases，catheter slippage in 2 cases.Conclusion：CT guided PAD to treat the deep abdominal abscess is encouraged as an effective，safe and minimally invasive interventional radiological technique.
[Keywords]：Deep intra-abdominal abscess，Percutaneous abscess drainage，CT-guided drainage
腹腔脓肿是腹腔间隙细菌感染后，局部组织坏死液化形成的脓腔。随着介入技术的发展，CT引导下经皮穿刺引流已越来越多地用于临床，使许多腹腔脓肿患者，通过微创的介入手术，加上有效的抗炎、支持治疗获得痊愈，避免了一些不必要的开腹引流，减轻了患者的痛苦。但深部腹腔脓肿穿刺易损伤肠管、血管、胆管等，导致严重并发症，仍是穿刺治疗的难点。本文回顾2014年1月-2014年6月期间，在南京医科大学附属第一医院经CT引导下经皮抽吸及置管引流的44例腹腔深部脓肿病例，旨在总结临床经验，探讨穿刺技巧，减少手术并发症，提高其临床应用价值。
1．资料与方法
1.1 一般资料 44位患者中，男21例，女23例，年龄17岁~82岁，平均年龄52岁。44例腹腔脓肿，其中继发于胃及贲门手术6例，肝胆手术及脾切除8例（2例合并胆瘘），胰十二指肠手术6例，急性胰腺炎6例，妇科及产科手术7例，结肠癌术后1 例，小肠克罗恩1例，兰尾炎伴穿孔及脓肿形成3例，尿毒症1例，外伤性十二指肠瘘1例，白血病1例，败血症1例，原发性腹膜炎2例。有7例显示多处或多房病灶。44例52个病灶均离腹壁5cm以上，紧邻腹腔脏器或大血管等重要结构，其中膈下2处，盆腔脓肿10处，肝门及胰腺周围23例，肠间脓肿17例。所有病例随访2个月以上。
1.2 设备与材料 西门子公司16排螺旋CT机，0.035英寸150cm规格超滑泥鳅导丝，HS医院服务股份公司生产Precisa 16-18G活检针，台湾邦特生物科技股份有限公司生产的7F-14F 30cm规格猪尾巴导管组，自制定位器，三通开关，橡胶连接管，引流袋，手术刀片，2%利多卡因注射液，5ml注射器，60ml注射器，纱布、弯盘、剪刀、血管钳、缝针、缝线、医用胶布等。
1.3手术方法 术前准备：了解病情，术前阅片，选择适应证，避免出血倾向等禁忌证，进行术前谈话。手术操作：患者采取仰卧或侧卧位，放置定位器，CT扫描确定穿刺点，进针方向、深度，根据病灶大小和部位，常规消毒、铺巾，局部麻醉，切开皮肤，根据病灶情况，选择活检细针穿刺（seldinger）法或猪尾巴导管组套直接穿刺法。活检细针穿刺法：用活检细针穿刺病灶，针尖进入脓腔，退出针芯，进导丝，再退出套针，沿着导丝送猪尾巴导管，见脓液流出，然后收紧导管尾线，使头端盘曲于脓腔，用60ml注射器抽吸脓液，接三通开关及引流袋，用缝线将导管固定于皮肤。直接穿刺法，将配有金属内套管及穿刺内芯的猪尾巴导管组套直接穿刺病灶。穿刺前尾端固定，使头端撑开变直，然后穿刺病灶，退出针芯，见脓液流出后，一边送入外面的猪尾巴导管，一边退出金属内套管，然后收紧导管尾线，使头端盘曲于脓腔，抽吸、引流，固定导管，包扎。术后，无发热，血白细胞正常，每天引流量少于5ml，引流液清亮，复查CT或超声无脓腔存在予以拔管。
2.结果
穿刺治疗44位病人，共抽吸引流脓腔52个。采用细针穿刺法11个；采用直接穿刺法41个。术中因再次定位需要，直接穿刺改用细针穿刺1例；因脓腔壁硬，细针穿刺改用直接穿刺法1例。52个脓腔均获成功穿刺。脓液首次抽吸及引流量：50ml以下29个；50ml~100ml之间8个，100ml以上15例，最多的量达750ml。术中术后大多数病人无特殊不适，仅2位患者病灶部位较深，术中术后疼痛明显；1位患者术后左下肢麻木，行走时跌倒，稍后恢复正常；2例患者术后导管脱落，经重置后正常在位；1例患者CT复查见少量出血，注射邦亭1U后出血停止。带管时间：5天以下4例，6-10天13例，11-15天6例 15天以上20例，最长带管时间74天。44位病人中，1人因十二指肠肿瘤导致上消化道大出血，家属放弃治疗；1例急性重症胰腺炎并发胰腺炎脑病，家属放弃治疗，2例多房脓肿，病情改善后外科手术治疗，余均通过穿刺引流获治愈，治愈率90.91%。
3.讨论
3.1 CT引导的优势。腹腔深部脓肿常继发于腹腔手术、糖尿病、盆腔感染，临床较为常见[1-2]。特别是胰腺十二指肠手术，损伤范围大，感染机会多，极易造成胰腺周围感染，脓肿形成。以往多采用手术切开引流，手术创伤较大，患者经济负担重，而且易造成医患纠纷。随着介入技术发展，目前多采用医用影像设备引导下微创引流技术治疗。CT、超声、磁共振、DSA等经均可作为引导设备，但各有优缺点，超声检查易受肠道气体干拢，不适用于深部脓肿；磁共振需要特殊器械，装有心脏起搏器的病人也会受到限制；DSA除带有计算机断层装置，一般不用作引导[3]；CT除患者受幅射外，具有无干扰，空间定位准确，操作安全性高，可保留影像资料等优点，临床应用较广。常规多排螺旋CT机都带有穿刺程序，操作也较为方便。另外，所用的引流管含不透X线物质，CT扫描可清楚观察其形状和位置，便于随防复查和调整深度及位置。
3.2病例选择。病例选择较为广泛，凡经临床影像学检查确诊的腹腔脓肿都可做穿刺抽吸和引流[4]。一是明确诊断。常规影像检查可以判断是否存在积液，而不能确定液体性质。CT引导下经皮穿刺引流术，不但可以通过观察脓液颜色、性状，初步判断是渗出、积血还是积脓。对感染性病灶还可留取标本，进行细菌培养及药敏试验，有针对性地治疗。本组病例细菌培养阳性率不高，可能与前期使用抗生素有关。对感染性病灶明确致病原，有利于针对性治疗。二是作为治疗。单房脓肿是最佳适应证。对有些多房性或分房完全的脓肿，穿刺引流可缓解、控制病情，有利于手术进一步治疗（图2）。部分有严重出血倾向者或脓肿尚处于实性炎变期，尚未形成脓腔者应作为禁忌症，待条件成熟后再进行穿刺引流。腹腔深部脓肿穿刺时易于损伤肠管、胆道和重要血管，引起严重的肠瘘、胆瘘及大出血。在本组病例中，采用活检细针穿刺法，均未出现上述并发症。因此，腹腔深部脓肿也是较好适应证。
3.3 临床疗效。腹腔脓肿的标准化治疗包括抗生素治疗，充分引流和支持治疗，其中充分引流是治疗的关键。CT引导下经皮穿刺引流术，不但可以快速引流脓液，减少毒素吸收，缓解症状，控制病情，还可以导管注入有效抗生素，提高局部疗效。与手术引流相比 其具有创伤小，操作方便，术后的恢复快等优点，尤其适用于病程迁延、重危与手术风险大的患者。本组病例中除2例因其他原因死亡，2例因多房脓腔在病情缓解后，作进一步手术治疗，其余均通过引流和抗生素治疗获得治愈。Bartels H[1]统计CT引导下经皮引流治疗腹腔脓肿治愈率85.4%（n=144），本组治愈率达90.91%，与日本学者Yoshiki Okita[5]对胃肠道术后脓肿穿刺引流的治疗结果相近，较好疗效可能与脓肿引流时机适当，单房病例较多有关。本组病例合并肠瘘1例，胆瘘2例，经有效引流后，瘘口愈合，炎症消退，脓肿吸收，表明合并肠瘘、胆瘘的脓肿也可通过穿刺引流获得治愈。文献报道[6]，对猪尾巴导管治疗后复发的腹腔脓肿，可经皮穿刺再次引流，而且近一半以上复发病例不需手术治疗。本组未出现复发需二次引流病例，可能与脓肿引流较为彻底有关。
3.4 并发症预防。经CT引导下，腹部脓肿引流是相对安全的手术操作，也存在一定程度的风险，操作不当可出现以下并发症：一是肠穿孔或胆道瘘，可引导严重腹膜炎，是值得重视的并发症。我们对深在、复杂部位，采用Seldinger法，有作者称之为“两步法”[3]，即先用细针缓慢进针，逐步深入，并注意抽吸。当肠管接触到针尖时，自我保护性蠕动，可以主动避开穿刺道。当针尖进入病灶后，抽吸脓液证实在腔内，经导丝交换，置入猪尾巴导管，较为安全。部分病例选适当路径也可安全地避开肠管、胆管，如胰腺周围脓肿病例，可经肝脏右下叶进针（图1）。因肝右下叶血管较少，既不会损伤较大血管，又可有效避开肠管、胆管。文献报道[7]，对胰腺尾部脓肿，左肾前间隙也是比较理想的进针路径（图2）。必要时口服或经胃管注入稀释的碘造影剂，充盈肠管，也有助于寻找最佳进针路径（图3）。二是腹腔出血。术中应注意避免损伤肠系膜血管、实质脏器主要血管及腹腔大血管，对解剖部位复杂的部位，术前CT增强扫描可确定血管走行，选择合适路径穿刺，可以有效避免大量的出血。三是引流管脱落，此为较常见并发症。往往皮肤因定不牢，弯曲管头的控制线断裂、处理不当有关，使导管脱离原有位置，侧孔不在腔内，脓液经侧孔流到腹腔或瘘口，使感染蔓延，而原腔引流不充分，影响疗效。术中缝线将导管固定于皮肤并收紧控制导管的丝线，使头端盘曲于脓腔内，可防止滑脱发生。经过正常肝实质的引流管，通过组织张力挤压作用，可加强导管的固定力量（图1）。本组有2例发生脱落，经CT引导下，重置后引流恢复正常。四是导管堵塞。对于脓肿腔较大、脓液粘稠的患者，为了达到充分引流的目的，应尽量放置12F或14F大孔径的引流管，尤其对肠瘘患者，脓液中固体成份较多，除放置较粗引流管外，还需反复冲洗，保证引流管通畅。部分病人需放置2-3根导管，由较高部位引流管间断注入生理盐水，较低位置引流管持续接引流袋，使脓腔得到充分的冲洗和引流（图4）。五是疼痛。有效止痛可使患者较好地配合治疗。术中除皮肤皮下注射利多卡因外，可经穿刺细针注射，去掉针芯，逐层注药，直至病灶表面。猪尾巴导管盘曲于病灶内，表面有亲水涂层，一般无特别不适。本组2例病人因位置较深，导管位于脾门等神经较为丰富的部位，刺激性疼痛较为明显，经适当调整导管的方向和位置后疼痛减轻。
综上所述，CT引导下经皮穿刺治疗深部腹腔脓肿，有着广泛的临床适应证，操作步骤简单，疗效较为确切，并发症可有效预防，是值得推广的介入微创技术。
参考文献：
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论文作者:丁标1,刘希胜2（通讯作者）
论文发表刊物:《航空军医》2015年11期供稿
论文发表时间:2015/12/23
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