林树跃
（福建省大田县医院外科病区 福建三明 366100）
【摘要】目的：通过对比一次性持续张力紧线术与分次紧线术术后不同时间点创面肉芽组织中面肉芽组织中碱性成纤维生长因子（b-FGF）含量、血管内皮生长因子（VEGF）含量及创面愈合时间等研究，寻找一次性持续张力紧线术式愈合时间短于分次紧线术式的理论基础。方法：采用随机对照的临床试验设计方案，60名受试者分为持续张力紧线组和分次紧线组。以两组患者术后创面不同时间点碱性成纤维生长因子（b-FGF）含量、血管内皮生长因子（VEGF）含量及创面愈合时间作为观察指标。结果：两组不同时间点的碱性成纤维生长因子（b-FGF）含量、血管内皮生长因子（VEGF）含量及创面愈合时间比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论：持续张力紧线组比分次紧线组治疗高位肛瘘创面愈合快，与其通过显著增加创面b- FGF 水平, 从而促进创面胶原的合成和上皮的生长，增加VEGF合成和释放，促进创面血管形成以修复创面有关，为今后一次性持续张力紧线术临床治疗提供一定的理论基础。
【关键词】持续张力紧线术；高位肛瘘；创面修复；碱性成纤维生长因子；血管内皮生长因子
【中图分类号】R615 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2015）14-0135-03
在我院临床观察发现高位肛瘘持续性张力紧线法疗效显著，并发症少。本课题选取2012年1月～2014年8月在福建大田县医院外科住院行高位肛瘘切挂术患者60例，通过对比一次性持续张力紧线术与分次紧线术术后不同时间点创面肉芽组织中碱性成纤维生长因子（b-FGF）含量、血管内皮生长因子（VEGF）含量和创面愈合时间等研究，在分子生物学水平上寻找一次性持续张力紧线术式愈合时间短于分次紧线术式的理论基础。
1.资料和方法
1.1 一般资料
参加试验受试者共60例，全部符合以下诊断标准、纳入标准、排除标准进入随机分组，持续张力紧线组、分次紧线组各30例，其中持续张力紧线组30例，男27例，女3例，平均年龄(41.8±11.3)岁，平均病程（15.40±7.18）月；分次紧线组30例，男25例，女5例，平均年龄(38.4±10.2)岁，平均病程（14.46±8.73）月。两组患者性别、年龄、病程比较差异无统计学意义。所有受试者均签署知情同意书。
1.2 诊断标准、纳入标准、排除标准
符合1994年国家中医药管理局制定的《中华人民共和国中医药行业标准》的高位单纯性肛瘘诊断标准。
1.2.1纳入标准 ①符合上述诊断标准。②年龄>18岁且<60岁。③手术方式为肛瘘切挂术，术后创口为开放性。④麻醉方式为腰硬联合麻醉。⑤血常规、粪常规、尿常规、出凝血时间、心电图、肝肾功能、胸部摄片均在正常范围内。⑥既往无肛漏手术史及肛门形态和功能异常。⑦同意接受本治疗并签署知情同意书。
1.2.2排除标准 ①年龄<18岁或>60岁。②合并有其它肛门疾病者如痔、肛裂、肛周湿疹、肛周脓肿、直肠息肉等。③合并有慢性腹痛、腹泻等胃肠道功能紊乱者。④伴有机体恶性肿瘤的患者。⑤患有严重的冠心病、高血压病等重要疾病及精神疾病患者。⑥合并有传染性疾病，如肺结核、乙肝、性病患者等。⑦伴有糖尿病等代谢系统病症可影响伤口愈合者。⑧孕妇及哺乳期的妇女。
1.3 治疗方法
将符合标准的60例患者随机分成持续张力紧线组与分次紧线组各30例。
1.3.1手术方法 两组患者均采用腰麻，指诊明确瘘道位置及内口所在并排除其他器质性疾病后，将探针从原发外口进入，发现主瘘管穿越齿线以上至肛直环处，用刀片放射状全层切开探针以上皮肤、肌肉组织，然后将探针继续向上延伸，以左手食指做为引导触及瘘管顶部或薄弱处，右手持探针稍加用力将其头探出，并在探针一头系橡皮筋两股，在两口之间挂双股橡皮筋。①持续张力紧线组：术中紧线，紧线时所勒割的力量以使包绕的肌束收紧1/4宽度为宜，并在橡皮筋另一头系两股长约8cm的10号丝线，在丝线远端打结，使之形成一个丝线环，以便术后持续性张力挂线使用。②分次紧线组：术中紧线，紧线时所勒割的力量以使包绕的肌束收紧1/4宽度为宜，两组患者术中做到彻底清除瘘管的硬结及炎性坏死组织，修剪创面呈外大里小的“V”字形，利于创面的引流，彻底止血后，油纱填塞创面，纱布覆盖创面，胶布塔形固定。
1.3.2术后处理 术后1～3天常规换创面的敷料、抗感染、坐浴、换药等。术后第4天换药并开始紧线。①持续张力紧线组：在创面常规消毒后，剪一长约12cm的布胶布，将布胶布穿过术中已做好的丝线环，将胶布粘在相应创面的臀部，通过胶布的牵拉起到持续紧线的作用，紧线时在橡皮筋与臀部之间放适量的棉球，以免橡皮筋刺激皮肤而致疼痛（紧线的力量以患者能耐受疼痛为宜，可做适当调整），每次换药，需更换持续紧线的黏贴胶布，紧线时间直至橡皮筋脱落；②分次紧线组：在创面常规消毒后，提起橡皮筋，用弯钳夹持术中所紧线的下方，两紧线处相距约0.5cm，并在弯钳下方用十号丝线结扎，如一周未脱线者，需要再次紧线直至橡皮筋脱落。
1.4 所用试剂
抗b- FGF多克隆抗体购自santa cruz公司，ABC免疫组化试剂盒购自北京中杉金桥公司，VEGF试剂盒购自上海华涛生物科技有限公司。
1.5 观察指标
①主要观察指标：创面碱性成纤维生长因子（b-FGF）含量、血管内皮生长因子（VEGF）含量和创面愈合时间。②疗效：近期疗效，为治疗结束时的结果。
1.6 疗效标准
参照1994年国家中医药管理局批准的《中华人民共和国中医药行业标准?中医肛肠科病证诊断疗效标准》肛瘘疗效标准。
①痊愈：症状及体征消失，创面愈合；②好转：症状及体征改善，创面未愈；③未愈：症状及体征均无变化。
1.7 疗效评定标准
1.7.1创面愈合时间 手术后至创面愈合时间的天数。
1.7.2 b-FGF含量测定 创伤后7、14、21天取创面组织，用10%甲醛固定后行免疫组织化学染色，进行b-FGF含量测定。操作按试剂盒说明书进行。
1.7.3 VEGF含量测定：创伤后第7、14、21天，取部分创基100mg，滤纸吸去血迹，称质量后置1mL生理盐水中碾磨制成匀浆，于4℃ 10000r/min离心15min，收集上清液置-80℃冰箱中保存， 成批检测。采用酶联免疫吸附分析法(ELISA)法检测。
1.8 统计方法
两均数比较采用t检验，采用SPSS18.0统计软件进行数据处理。
2.结果
2.1 总疗效比较
持续张力紧线组和分次紧线组治疗后症状、体征均消失，创面愈合率100%，创面上皮完全覆盖，疤痕坚实，两组临床总疗效均为100%，两组总疗效比较差异无统计学意义(P>0.05)。
2.2 创面愈合时间见表1
两组创面愈合时间比较（天，x-±s）
注：与分次紧线术比较，＃P<0.05
3.讨论
创伤修复是一个复杂的生物动力学过程，大体可分为炎症期、增殖期和塑形期。[1]在创伤愈合过程中，b-FGF具有促进创面成纤维细胞生长、胶原合成增加、毛细血管胚芽形成及加速受创皮肤的再生作用。[2，3]上皮再生后又反馈抑制胶原的合成， [4]为胶原纤维的有序塑形，减少瘢痕堆积作出物质上的准备。高位肛瘘术后创面若有足够的新生血管形成，则创面组织将获得充足的营养物质和氧，有助于创面快速愈合。血管内皮生长因子是血管特异性生长因子，能特异性地作用于血管内皮细胞，诱导血管生成，在血管发生和血管形成过程中起重要作用[5]，在创伤修复和组织重建中也起着重要作用。研究比较一次性持续张力紧线术与分次紧线术对高位肛瘘术后创面组织碱性成纤维生长因子（b-FGF）含量、血管内皮生长因子（VEGF）含量的影响，对阐明一次性持续张力紧线术对高位肛瘘术后创面快速愈合的机制有重要的意义。
本实验发现，一次性持续张力紧线术与分次紧线术相比，更能有效增加创面组织b-FGF的合成和释放，尤其是在7d、14d炎症和增殖期效果最为明显，从而促进创面胶原的合成和上皮的生长；在21d塑形期，b-FGF水平又降低，促进过度增生胶原降解，使其排列有序，减少瘢痕形成。另一方面，一次性持续张力紧线术与分次紧线术相比，更能有效增加创面组织VEGF的合成和释放，尤其是在术后7、14、21d效果最为明显，从而促进创面血管形成以促进创伤修复。可见，一次性持续张力紧线术后影响创面修复的机制之一是通过b-FGF、VEGF介导的。在该方向进行深入研究将在分子生物学水平上揭示一次性持续张力紧线术对高位肛瘘术后创面快速愈合的机制有重要的意义。
【参考文献】
[1]付小兵，等.生长因子与创伤修复.人民军医出版社.1991: 30.
[2]付小兵，等.碱性成纤维生长因子加速猪背部创伤修复的实验研究[J].中华创伤杂志，1995; 11(3):134.
[3]付小兵，等.碱性成纤维生长因子促进受创皮肤再生的实验研究[J].中国修复重建外科杂志，1996; 10(11):23.
[4]方勇，等.烧伤创面羟脯氨酸含量变化的实验研究[J].中国烧伤整形外科杂志，1996; 12 (11):48.
[5]杨冀萍，刘新峰．血管内皮生长因子治疗性血管生成作用与缺血性脑血管病[J].中国组织工程研究与临床康复，2009，13(7)：1354-1359.
论文作者:林树跃
论文发表刊物:《心理医生》2015年14期供稿
论文发表时间:2016/5/4
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