张练开
（昆明市精神病院650101）
【摘要】目的:精神科病房患者身体约束使用特征及临床护理，探讨管理对策。方法:回顾性调查2014年7~12月我科患者身体约束使用率、身体约束使用特征及采取的护理措施等。结论:患者约束保护使用率尚有下降空间，控制重点在于减少预防性约束保护的使用，约束保护有待进一步规范，关键在于护士明确约束保护的指征，规范约束的告知，提高约束保护的技能，改进约束保护的工具和流程，确保患者安全，提升患者约束期间的舒适度。
【关键词】精神科病房；约束，身体的；危险评估
【中图分类号】R2 【文献标号】A 【文章编号】1671-8725（2014）12-0072-02
约束保护是精神科临床护理的重要措施之一，其目的就是限制患者的紊乱行为，以保障患者和他人安全，防止周围财物受毁，保证治疗护理工作顺利进行。近年来国外研究显示，身体约束也会带来生理丶心里丶社会等多方面的负面结果，不恰当的约束甚至还会引起死亡（1-2）。因此，美国老年护理学会提出了身体约束的使用标准。我院于2012 年出台了身体约束的护理工作程序。现对2014 年7-12月我科住院男性患者身体约束使用现状进行调查分析，旨在为临床更合适的使用和规范约束保护护理工作提供参考。
1.1 对象
研究对象为2014 年7-12 月我科进行约束保护的50 例男性患者，年龄21-50 岁，主要诊断：精神分裂症、躁狂症、抑郁症、癫痫所致精神障碍、酒精所致精神障碍。
1.2 方法
采集2014年7-12月共54例约束保护患者，其中4例登记信息不全，有效病例50 例，回顾收集所有约束保护患者病历、约束保护记录、护理记录中的年龄、诊断、住院次数、约束原因、时间、部位、持续时段、有无并发症等相关信息。
2.1 约束使用特征
2.1.1 约束使用率
6个月共收治190例，使用约束保护50 例，占住院患者35.8%，其中首次住院22例占约束总数的44%。入院当天约束21 例，占约束人数的42%，入院前三天约束32 例，占64%，三天后约束18 例，占约束人数的36%。显示，首次住院患者依从性差，约束率高，同时在精神疾病活跃期约束使用率明显偏高。
2.1.2 约束的时间特征
约束使用最短0.5h，最常41h，平均5.19h。日间约束平均2.75h，夜间约束平均10.41h，夜间约束持续时段>10h8 例,占12.90%。因夜间工作人员少存在预防性保护。
2.1.3 约束的患者特征
偏执型精神分裂症32 例、躁狂症7 例、抑郁症4 例、癫痫所致精神障碍3例、酒精所致精神障碍3 例、分裂情感性精神病1例。
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2.1.4 约束的原因
伤人毁物20 例、行为紊乱18 例、治疗不合作7 例、消极4 例、意识障碍1例。
2.2 约束护理
2.2.1 约束保护选择部位
约束保护主要以肢体关节功能位，尤以上肢腕关节、下肢踝关节为主。
2.2.2 约束工具
所有约束患者均使用医院自制的棉布约束带。
2.2.3 约束告知、效果评价及记录一般情况约束保护前均采取口头告知，紧急情况约束后告知，并及时给予效果评价，症状缓解或患者休息后解除。护理效果评价漏记2例。
2.2.4 约束期间的护理
约束期间护士均能定时观察约束带松紧度，肢体血液循环及肢体功能活动情况，能满足患者合理需求。夜间约束患者被服未保持干燥5例。
2.2.5 约束并发症
50 例约束保护者1例出现上肢末端水肿。
3 讨论
3.1 降低约束使用率
多项研究表明，除了患者的病情影响身体约束的使用外，护士的态度，人力资源配置和相关法律法规的制定也影响着身体约束的使用。因此，要降低约束率，首先要转变医护人员的观念，让他们更多地了解约束多患者的负面影响以及创造有效的约束替代方法。有研究表明，对护理人员处理患者攻击行为进行培训，每周病房安全讨论，全院范围公示，减少患者约束，通过上述方法使医院年均约束率下降15.4%。平均每次约束时间下降58.2%，工作人员损伤率下降19.7%(3)。强调替代约束的方法，其目的是在不给患者带来更大危险的前提下，将约束作为最后选择并尽量减少其约束性（4）。本科约束工具单一，护士与床位比1：0.20，工作人员严重不足，特别是中午和夜间护士少，存在一定预防性约束。因此，增加护理人力资源，加强相关理论培训，增添约束椅丶约束床丶约束手套丶约束背心等约束设备，根据患者的实际情况，单独或联合使用，有效降低约束使用率。
3.2.1 明确约束指征，加强约束告知
本调查显示，明确约束指征，正确评估可以防止身体约束的不恰当应用，持续不断的评估约束指征也是非常必要的。建议每班重新评估患者是否需要约束，以减少不必要的约束或避免约束不及时。本次调查期间，我院已实行约束前告知家属或患者制度，但也出现紧急情况下未告知患者5例，致使患者对约束不满，产生对立情绪。因此，应进一步完善约束告知，对个别特殊情况约束不能或不便告知的，约束后要及时告知约束原因、目的，并指导患者正确发泄不良情绪，避免冲动、伤人等行为。
3.2.2 规范约束程序
精神科约束保护是一种强制性的极可能导致激励行为或护患纠纷的护理措施，因此，使用过程中必须遵守一定的医疗护理程序。我院2011年全院进行约束保护技能培训，2012 年对约束保护程序进行了规范，建立了约束保护登记本，有效的降低了约束保护导致的不良事件。2013年我科全年无严重约束保护不良事件发生。但在实际工作中，医护人员约束保护机能有待进一步提高，约束程序仍需进一步完善。国外报道，保护性约束的实施由医生开出医嘱，并且必须在医嘱内注明约束的形式丶约束的时限（最长不超过24h），如果需要继续保护应重新评估和再次医嘱，另外还有明确的家属告知(5).
3.2.3 明确约束期间的护理要求
许辉琼（6）认为必须加强身体约束的过程管理。本次调查也证实了明确约束期间的护理要求和内容对减少并发症和规范约束护理非常重要，同时认为除了加强约束使用告知、规范约束程序和约束记录外，建议建立约束观察单，定时对约束患者的情绪、心理状态、有无约束并发症，如：皮肤损伤、水肿、疼痛、关节运动以及患者舒适度等进行评估，以便及时采取措施。
在约束期间提供人性化服务，有利于患者康复。及时为患者营造安全舒适的环境，减少患者焦虑、敌对、猜疑和过激行为，重视约束期间的护患交流，建立约束管理制度，及时满足患者的合理需求，及时评估患者的风险行为，以较小的约束程度和约束时间达到患者和环境的安全，减少对患者身心的不利影响。
论文作者:张练开
论文发表刊物:《医师在线》2014年第12期(下)供稿
论文发表时间:2015-6-16
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