【摘要】目的：探讨带封闭阀门的撕脱型扩张器在带涤纶套中心静脉置管中的应用。方法：57例带涤纶套中心静脉置管采用传统的撕脱鞘法，32例采用新型带封闭阀门的扩张器撕脱鞘法，20例采用导丝法，比较三种方法的优缺点。结果：采用新型带封闭阀门的扩张器撕脱鞘法置管32 例次，置管成功率100％，穿刺点及隧道出血量极少，血流量充足可以满足透析需要，且操作简单。结论：新型带封闭阀门的扩张器撕脱鞘法置管操作简化，风险下降，出血量少，成功率高，值得在临床上推广。
【关键词】血液透析；带涤纶套中心静脉导管；撕脱鞘法；导丝法
【中图分类号】RA 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）36-0012-02
随着社会的发展与健康水平的提高，人的寿命不断延长，65岁以上老年人越来越多，在中国尤其是发达城市，糖尿病尿毒症患病率在不断增加；同时医疗保险制度的不断普及和健全，也使得尿毒症维持性透析存活10年以上的患者越来越多，这类人群的透析血管通路面临的问题也成为当今透析治疗的重要问题之一（1）。血管通路是维持性透析患者的生命线，功能良好的血管通路是充分透析的保障，关系着患者的透析和生活质量，进而影响患者长期存活。随着终末期肾脏病患者的老龄化和疾病谱的不断变化，越来越多的患者由于血管条件差，心功能不全等原因，不能建立动静脉内瘘。因此留置带涤纶套的半永久性双腔静脉导管成为重要的血管通路选择。传统的置管方法是撕脱鞘法，该法存在失血量多及有空气栓塞等风险。针对这些问题，目前有一些血液净化中心采用导丝引导法置入双腔静脉导管，同样取得了满意的效果。但新型带封闭阀门的撕脱型扩张器的出现，在取出扩张器内芯时可减少失血量，同时避免空气的吸入，可使置管操作更简化，风险更小。现我们将三种置管方法总结如下。
1资料与方法
1．1一般资料
海南省人民医院血液净化中心2007年5月～2012年10月行带涤纶套中心静脉导管置管患者109例，男性68例，女性41例，年龄13-85岁，糖尿病肾病34例，慢性肾小球肾炎47例，高血压肾病6例，多囊肾4例，狼疮性肾炎4例，梗阻性肾病4例，其它10例。其中57例采用传统的撕脱鞘法置管，32例采用新型带封闭阀门的扩张器撕脱鞘法，20例采用导丝法置管。全部病例均采用美国Quinton公司生产的带绦纶套双腔中心静脉导管。
1．2穿刺部位
选择右颈内静脉104例，左颈内静脉3例，股静脉2例。
1．3导管留置方法（以右颈内静脉为例）
1．3．1传统撕脱鞘法（2） 局部常规用安尔碘消毒，利多卡因局部浸润麻醉后，穿刺颈内静脉，可见暗红色回血，证实针尖已在静脉内，固定穿刺针，置入导丝后，拔出穿刺针，压迫穿刺点，固定保护好导丝。于体表标记好半永久性导管的出口位置，使导管的涤纶套在出口内1—2 cm处，并使导管尖端位于右侧胸骨旁的3、4肋间。行局部皮下浸润麻醉后，在导管出口处及穿刺口处分别行横切口，长约1.0 cm，达皮下。再用隧道针将导管从穿刺口处拉出，然后用扩张器扩张，再放入带鞘套的大扩张器，拔出导丝和大扩张器，同时立即以指腹堵住撕脱鞘口以避免血液流出或空气进入血管，沿撕脱鞘腔置入半永久性导管，边送导管边剥离撕脱鞘，摆好位置，注意避免导管打折，不可成角或扭曲，检查通畅后予肝素及尿激酶封管，缝合创口，固定导管，创口及隧道处加压包扎。
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1．3．2 新型带封闭阀门的扩张器撕脱鞘法 用隧道针将导管从穿刺口处拉出前的操作与撕脱鞘法相同，然后用扩张器扩张，再放入带鞘套的大扩张器之前，应先关闭鞘套的阀门，拔出导丝和大扩张器，阀门自动关闭，沿撕脱鞘腔置入半永久性导管，直到导管全部送入后再向两边撕开撕脱鞘，检查通畅后予肝素及尿激酶封管，缝合创口，固定导管，创口及隧道处加压包扎。
1．3．3导丝法（3）（4） 用隧道针将导管从穿刺口处拉出前的操作与撕脱鞘法相同，紧接着用小扩张器扩张，再用大扩张器扩张，保留导丝，将导丝尾端经双腔管静脉腔末端插入，直至在静脉腔接口处露出导丝2～3 cm，将导管按需要长度推进，随着导丝置入，逐渐退出导丝，并夹闭导管静脉端接口，检查通畅后予肝素及尿激酶封管，缝合创口，固定导管，创口及隧道处加压包扎。
2 结果
导丝引导下直接置人带cuff中心静脉导管20例，2例不成功后改为传统撕脱鞘法成功，置管成功率90.0％；颈内静脉置管操作平均时间25min，穿刺点出血量平均15ml。传统撕脱鞘法置管57例，其中1例将左侧导管置入纵膈，后在DSA引导下改用导丝引导法置管成功，置管成功率98.2％；置管操作平均时间20 min，穿刺点出血量平均50～80 ml。新型带封闭阀门的扩张器撕脱鞘法置管32例，无失败，置管成功率100％；置管操作平均时间15min，穿刺点出血量平均5～10 ml。传统撕脱鞘法置管后共发生隧道内大量渗血4次(7.0％)，渗血时间1~3天，经过压迫止血后渗血停止；导丝法及新型带封闭阀门的扩张器撕脱鞘法置管后未见明显隧道内大量渗血。导管送入颈内静脉时，传统撕脱鞘法置管有3（5.3%）例患者血液自撕脱鞘管涌出较多，平均约70ml，导丝法在穿刺口处分离组织时有1（5.0%）例患者血液涌出较多，约15ml，而新型带封闭阀门的扩张器撕脱鞘法置管几乎无血液涌出；其他如导管受损、血管撕裂及气胸等并发症在三种置管过程中均未发生。由此可见，新型带封闭阀门的扩张器撕脱鞘法置管出血量极少，操作时间缩短．而导管血流量未见差异。
3 讨论
《血液净化标准操作规程》中介绍的带涤纶套中心静脉导管置管方法为撕脱鞘法，目前国内也多采用撕脱型扩张管放置导管。而尿毒症患者多存在高容量负荷及高血压等，传统的撕脱鞘法，在将扩张器及导丝拔除后，导管插入鞘内前，因开放性的鞘直通血管与外界，易造成血液自撕脱鞘大量涌出。另外对容量不足、血压低的患者颈内静脉可能是负压，亦可能造成空气进入。故在操作过程中要求操作者操作熟练，尤其在沿撕脱鞘送入导管时常需2名术者密切配合，特别是在中心静脉压增高患者，术中易出现大量出血而致操作难度加大及出血量增加。
而导丝法没有开放的通道，在拔出扩张管及送入导丝过程中随时可以用手指压迫血管，出血量会很少。导丝法置入带涤纶套中心静脉导管时应注意，必须用带鞘的大扩张器充分扩张血管，并在穿刺口处尽量分离组织（3），一定要边推进深静脉置管，边退出导丝，动作要协调，以防导丝脱出血管外或推进血管内。在分离穿刺口处组织时，也容易导致穿刺点渗血，尤其是高容量负荷及心衰患者。而导丝法在左颈内静脉置管中有其独特的优势，由于解剖上左侧颈内静脉走行弯曲，用撕脱型扩张管放置导管时因扩张器硬而直，容易损伤血管，因此撕脱鞘法置管不太适用于左颈内静脉，而导丝法完全避免了扩张器的深入血管，更适用于左颈内静脉置管。本中心有2例导丝法失败改为传统撕脱鞘法，均顺利置人。置管失败原因考虑与静脉穿刺口处组织没有充分分离扩张，导致导管置入受阻有关。同时本中心采用导丝法置管成功率较低，与研究例数较少有关。
新型带封闭阀门的扩张器撕脱鞘法置管，拔出导丝和扩张器时阀门自动关闭，可减少血液的流失，同时可以避免空气意外进入患者体内，在出血量减少的同时仅由1名初级助手协助1名熟练术者即可顺利完成操作。
通过109例带涤纶套中心静脉导管置管三种方法的观察，我们发现新型带封闭阀门的扩张器撕脱鞘的使用，使置管操作简化，风险明显下降，且出血量少，可减少隧道口渗血及继发感染，成功率高，值得在临床上推广。
参考文献：
[1] 叶朝阳．血液透析血管通路技术与临床应用 [M]．上海：复旦大学出版社，2001．9．
[2] 陈香美．血液净化标准操作规程[M]．北京：人民军医出版社，2010：33—35
[3] 王谦受，潘锐，王岩．不用撕脱鞘长期中心静脉置管的体会[J]．中国血液净化，2010，7：226
[4] 黄文辉，马志刚，荆晓江．直接置入法与撕脱鞘法置入带涤纶环中心静脉导管的比较[J]．中国危重病急救医学，2012,24（3）：182-183
论文作者:陈汝满
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第42期供稿
论文发表时间:2014-4-25
标签：导管论文; 扩张器论文; 静脉论文; 阀门论文; 血管论文; 涤纶论文; 血液论文; 《中外健康文摘》2013年第42期供稿论文;