【摘要】 目的：探讨腹腔镜胆囊切除术（LC）中血管误伤出血的预防和处理方法。方法：对2012年10月至2015年10月于我院外科行腹腔镜胆囊切除术时损伤血管引起出血的临床资料进行分析，均采用腹腔镜下生物夹夹闭出血点或直接缝扎法止血。结果： 术中在腹腔镜下止血病例，术后均恢复顺利，无并发症发生。结论：腹腔镜中尽量在正确的层次分离胆囊床及胆囊动脉，以减少肝中静脉属支、胆囊动脉及腹壁切口处血管的损伤，尽量避免动脉骨骼化，如出现血管的损伤，可通过在腹腔镜下生物夹夹闭或缝扎有效止血。但中转开腹止血仍应作为腔镜下止血困难时的一种备选措施。
【关键词】 腹腔镜胆囊切除术;术中出血;预防及处理
【中图分类号】R61 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）29-0147-02
在腹腔镜胆囊切除术中，胆囊床及切口大出血是导致中转手术的原因之一，胆囊动脉断裂、胆囊床浅层的肝中静脉属支损伤及腹壁切口血管的损伤是导致这种出血的重要原因，在腹腔镜手术中有效预防和控制这类出血对保证手术安全具有重要意义[1]。我院近3年来在400多例腹腔镜胆囊切除术中发生胆囊动脉、胆囊床浅层的小动静脉及腹壁穿刺孔内出血共计9例，均在腹腔镜下完成止血，报道如下。
1.临床资料
1.1 一般资料
自2012年10月至2015年10月，我科在行LC时发生胆囊动脉、胆囊床浅层的小动静脉及腹壁切口血管损伤出血计9例，其中男3例，女6例，年龄18～78岁，术前均以相关B超检查，诊断为慢性胆囊炎急性发作、胆囊结石7例，Mirizzi综合征2例，术前肝功能回示各项指标正常。
1.2 方法
共9例手术，麻醉方式均采用气管内插管全麻，手术方法均取气腹压为12mmHg时行四孔法完成LC。6例采用逆行切除胆囊，其余均采用顺行切除胆囊。术中仔细解剖Calot三角，确认胆囊壶腹部下方除胆囊管无其它管状结构后，采用生物夹夹闭胆囊管并剪断，然后分离胆囊动脉及其后支，有一例因过分追求动脉骨骼化，导致胆囊动脉断裂出血，有三例是因为胆囊三角处水肿明显，组织致密，在分离胆囊三角的过程中不慎用电钩凝断胆囊动脉导致出血，均用分离钳夹住血管近端并上生物夹一枚止血，顺利完成手术，有二例是腹壁穿刺孔出血，在腹腔镜下给予缝扎止血。3例术中分离胆囊床时发生意外大出血，随即予以纱布压迫，吸净积血后轻移纱布，发现胆囊床表面有管状较粗的静脉破口出血，考虑为肝中静脉属支出血，采用生物夹钳夹止血。生物夹止血分两步进行，首先看清破口两端血管支走行，用张开的分离钳插入破口一端血管支的两侧肝实质(深约2～3mm）并提起血管支，然后予以钛夹夹闭，同法处理破口另一端血管支，以达到止血效果。有4例是在分离胆囊三角时出血，考虑为胆囊动脉的分支出血，纱布压迫创面，找到出血点后给予生物夹钳夹止血。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆2例于剑突下穿刺孔取出胆囊时，因结石较大（直径约4.0cm左右），在切开肌层时大出血，考虑为腹直肌内血管损伤，在腔镜下提起腹膜，7号丝线八字缝扎一针，探查不再出血，9例术毕均未腹腔引流管，恢复都很顺利。
2.结果
腹腔镜中无血管损伤者手术平均用时40分钟，术中平均出血量10ml。有血管损伤者手术平均用时130分钟，术中平均出血量210ml，术后次日均给予进低脂半流质饮食，术后第五天拆线出院，均恢复良好无并发症。
3.讨论
3.1 胆囊床、胆囊动脉的解剖特点
肝中静脉的一些属支是最靠近胆囊床的大血管，胆囊床处肝组织的血液汇入其中[2]，通过CT或彩超研究发现，有20%-26.4%的病例存在紧贴胆囊床表面或胆囊床1mm以内的肝中静脉属支[2]，对于这部分病人，我们体会在分离胆囊床时稍有不慎即可损伤该血管；胆囊动脉大多起源于肝右动脉，7%～20%起源于肝总或肝左动脉，2%～3%起源于胃十二指肠动脉，胆囊动脉一般位于胆囊三角内，某些情况下，胆囊动脉可完全隐蔽在胆囊管的背侧并于胆囊管后壁紧密相贴，在胆囊颈部炎症重、胆囊动脉不清或动脉残端过短致生物夹滑脱出血[3]。
3.2 胆囊床、胆囊动脉及腹壁穿刺孔出血的预防和处理
LC术中预防胆囊床肝中静脉属支、胆囊动脉及腹壁穿刺孔出血可从术前检查了解血管走行、术中减少显露等方面加以注意。胆囊床出血的预防：切除胆囊后，对胆囊床活动性出血或可疑出血点及胆囊床边缘，均应电凝止血以防来自肝脏的肝中静脉属支出血，对胆囊床有渗血，或凝血功能异常者，可在电凝胆囊床后向胆囊床喷生物蛋白凝胶以防术后渗血；胆囊动脉出血的预防：术中应尽可能游离胆囊动脉，上钛夹，在距生物夹0.5cm以远，先电凝后切断胆囊动脉，若动脉残端过短有可能钛夹滑脱，发生术后出血，对于胆囊颈部炎症重、胆囊动脉不清者，宁可中转常规开腹手术，以防胆囊动脉止血不确切而发生术后出血，同时防止胆道损伤；腹壁穿刺孔出血的预防：手术结束取出胆囊后，在腹腔镜下检查胆囊床及各穿刺孔内口，尤其是取胆囊的腹壁穿刺孔有活动性出血，若为5mm穿刺孔内口出血，多为切开过深或穿刺损伤肌肉动脉，可填入明胶海绵或止血纱布，如仍明显出血，可用荷包缝合直针在腹腔镜下全层缝闭穿刺孔以止血，术后三天拆除缝线，若为10mm穿刺孔处出血，特别是胆囊和结石较大者，取胆囊须扩大穿刺孔，此时可能损伤肌肉血管导致出血，我们的方法是在腹腔镜下提起腹膜作“8”字缝合，再作皮下深层腱膜缝合，既可确切止血，又可防止切口疝的发生[1]。
4.腹腔镜术后出血的处理
腹腔镜术后密切监护，特别是24小时内注意生命体征的观察十分重要，如怀疑有出血，应立即采取相应措施，以免造成严重后果，对于腹壁穿刺孔外口出血而无腹腔内出血表现者，可行局部压迫或缝扎止血，对于术后失血有生命体征改变者，应行腹腔穿刺、床旁B超，明确有腹腔内出血后应立即手术行剖腹探查止血，若估计出血量不大，可经腹腔镜检查，并在腹腔镜下处理以减轻患者的痛苦；对胆囊炎症严重或凝血功能有异常者，常规放置腹腔引流管，引流出渗血，同时可观察有无出血，以便及时发现和处理，术中及术后使用止血药物也是必要的。发生在手术过程中的出血多能及时采取妥善处理，而发生在术后的出血则会给患者及家属带来精神和经济上的压力，因此，腹腔镜术后出血的预防比术中出血的预防更为重要。
【参考文献】
[1]赵健民等，腹腔镜胆囊切除术术中出血的预防和处理，中国中西医结合外科杂志，2009,23（2）：121-122.
[2]蔡秀军，戴益.腹腔镜胆囊切除术中胆囊床肝中静脉及其属支损伤的预防与处理[J].浙江医学，2006.28（1）：60-61.
[3]腹腔镜胆囊切除术后出血的预防和处理[J].中国实用外科杂志，2006，（5）：380-380.
[4]余同辉，黄峻松，黄奕江等.腹腔镜胆囊切除术中胆囊动脉出血的预防和处理[J].中国微创外科杂志，2012,8（9）：132-133.
论文作者:丁方焰
论文发表刊物:《医药前沿》2016年10月第29期
论文发表时间:2016/10/28
标签：胆囊论文; 动脉论文; 腹腔论文; 血管论文; 腹壁论文; 术后论文; 损伤论文; 《医药前沿》2016年10月第29期论文;