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赵 宏
兰州石化总医院脑系科 甘肃 兰州 ７３００６０
【摘要】 目的 分析外科治疗高血压脑出血的手术时机,手术适应症,手术方法及术后处理.方法 总结了脑系科２０１４年９月１日－２０１５年１月１日外科治疗高血压脑出血患者９０例.结果存活８２例.按ADL分级.Ⅰ级１３例,Ⅱ级１８例,Ⅲ级２４例,Ⅳ级２０例,Ⅴ级７例.结论 外科手术治疗高血压脑出血,可迅速清除脑内血肿,防止发生脑疝,降低死亡率. 【关键词】 高血压脑出血; 外科治疗; 理论依据; 手术时机; 治疗方式; 手术方法【中图分类号】R７４３．３【文献标识码】B 【文章编号】１００１－５３０２(２０１５)０９－０７６７－０２
高血压脑出血是中老年常见病,在脑血管意外中占３４．７—４５．４％,内科治疗的死亡率达４０—６０％[１].近年来的外科治疗明显降低了病死率和致残率[２],以致高血压脑出血的外科治疗已得到公认,其效果明显优于内科治疗.对脑系科高血压脑出血患者进行了四个月,总共９０例病人的临床观察,其结果如下. １ 临床资料
１．１ 一般资料男５８例,女３２例,年龄４１－８６岁,平均５６．３岁,全部均有高血压病史,发病前有饮酒,劳累,情绪激动等诱发因素５０例,其中第二次出血８例１．２ 临床表现及分型本组清醒２例,嗜睡６例,昏迷６６例,深昏迷１６例.一侧瞳孔散大５１例,双侧瞳孔散大２２例,锥体束征单侧阳性４０例,双侧阳性２６例,去大脑强直１５ 例.入院时血压２０．５~３５/１３~２２Kpa １．３ 辅助检查本组９０例病人术前均行头颅CT检查,血肿位于单侧基底节４８例,双侧基底节３例,皮层下１５例,丘脑９例,小脑半球１５例.其中脑实质出血涌入脑室２５例,幕上血肿量小于５０ML(９ 例),５０~８０ML(１８ 例),大于８０ML(１８ 例);幕下血肿量:小于２０ML;(１２例),２０~３０ML(１４例),大于３０ML(９例). ２ 结果
２．１ 手术时机发病后７h内获得手术减压７１例,其中３h内１５例,３－５h内２８例,５－７h 内２８例,７－２４h内１５例２．２ 手术方法骨瓣开颅１２例,骨窗开颅４１例,脑室血肿溶解术２５例,穿刺血肿法１２ 例,全部于血肿或脑室内放置外引流管,术后行体外引流. ２．３ 治疗结果,术后存活８２例.按ADL分级Ⅰ级１３例,Ⅱ级１８例,Ⅲ级２４ 例,Ⅳ级２０例,Ⅴ级７例. ３ 讨论
３．１ 理论依据高血压所致的血管疾病主要是在脑的小动脉,表现为动脉中层出现玻璃样物质沉着,既而管腔变小或闭塞.导致近端豆纹动脉等的压力在平时就高于它处,可形成微小动脉瘤,当血压进一步升高时,血管不能收缩并增大阻力而缺乏保护作用,在小动脉的薄弱处破裂出血.高血压脑出血８０％在幕上,２０％在幕下.本组８３．３％在幕后上,１６．７％在幕下,出血后早期神经组织所受的影响主要以受压,分离,移位为主.通常发病后２０－３０min形成血肿,出现颅内血管痉挛,意识障碍,出血后６－７h血肿周围开始出现血清渗出及脑水肿,随着时间延长,这种继发性改变不断加重. ３．２手术时机对高血压脑出血的手术时机尚有不同意见,有人主张以出血后２周为宜,有人则主张早期或超早期手术.７０年代后根据出血后的病理变化,提出早期或超早期手术,理由是血肿和周围脑组织发生水肿和坏死之前清除血肿,能最大限度地减少术后反应和继发性脑损害,有利于术后神经功能的恢复.对那些发病较急,有可能在短期内恶化,死亡的病人,超早期手术,就有挽救生命的机会,否则可能会丧失机会.而对于病情稳定,发展缓慢的患者,也可考虑择期手术.
３．３ 高血压脑出血的治疗方式比较内科治疗高血压脑出血,不能迅速清除血肿,采取静脉输液,脱水,降颅压治疗,有时也不能阻止脑疝的发生.本组病人９０例,７１例行手术治疗,有效清除血肿,阻止脑疝的发生.外科手术指征:(１)幕上浅表型如壳核、外囊、皮层下及幕上,深部型如基底节区、内囊、丘脑等出血量在３０ml以上,小脑出血１５ml以上均应尽早手术.(２)幕上血肿量在３０ml以下无脑室穿破者可先行内科治疗,如观察症状加重时应立即手术,不应等待.(３)脑室内出血,血肿量占据脑室１/３以上者应施脑室外引流术.(４)发病后逐渐出现一侧瞳孔散大,有脑干受压症状者,亦应立即手术.(５)脑出血后吸收不佳者,也可手术穿刺抽出残余液化积血.[３]
３．４ 手术方法[４]小骨窗开颅血肿清除术能在基础加局麻下进行,手术损伤较小,在直视下大部或全部清除血肿,适应于发病时间短、脑水肿较轻或早期脑疝者.无脑疝或早期脑疝者中选择小骨窗开颅血清肿清除术.对CT 显示脑水肿脑受压严重或脑沟脑池消失者,采用小骨窗开颅血肿清除术,术中操作困难,不利于血肿清除.手术宜在发病后超早期(６h内)进行.因此时脑水肿尚未向血肿周围广泛发展,手术易于操作,完全清除血肿的可能性大.尽早清除脑内血肿,有利于防止脑疝形成和神经功能恢复.常规开颅血肿清除加去骨瓣减压术能完全清除血肿,脑组织得到充分减压,并能在直视下对血肿腔内活动性出血进行止血,但手术损伤大,有出现气管插管全身麻醉并发症的可能.对昏迷深、脑水肿脑受压重、有脑疝和CT 追踪血肿增大者可选用.手术在脑疝前或脑疝早期进行,有利于防止脑水肿.进一步加重和脑疝的发生发展,若手术在脑疝晚期进行,术后死亡率极高.钻颅血肿碎吸术方法简便,能在局麻下进行,手术损伤小,术中可吸出大部分血肿,残余血肿经引流和注入尿激酶溶解后排出,完全排除血肿需２~３d,适应于病情较轻,血肿部位深在和不能耐受开颅手术者对病情重或有脑疝者,因急需清除血肿和解除脑组织受压,一般不采用此手术方法.钻颅血肿碎吸术宜在发病３d后进行,因此时凝血块开始溶解,易于破碎和吸出,手术过早凝血块多为粘稠条状物,不易碎吸,若血肿腔早期减压和过早应用尿激酶,有发生再出血的危险.
脑室引流术能排除脑内积血,缓解梗阻性脑积水,降低颅内压,有利于意识和神经功能恢复,适应于脑室出血或脑内血肿破入脑室者.对双侧脑室积血者,采用双侧脑室引流加４ ℃生理盐水冲洗,既能保证引流通畅,又能降低脑组织温度,有利于减轻脑水肿和降低颅内压. ５ 外科治疗高血压性脑出血意义随着CT 扫描的广泛应用,借助CT 定位进行脑内血肿微创清除术治疗高血压脑出血受到普遍重视,诸如立体定向脑内血肿清除尿激酶溶解、CT 定位钻孔抽吸尿激酶溶解、小骨瓣神经内窥镜下血肿排空、锥颅碎吸术等等.这类脑内血肿清除术由于手术在局麻下进行,安全简便,对脑深部重要结构损伤小,尤其适用于老年或不能耐受全麻手术的患者,而得到许多学者的推崇.临床病情分级是决定能否采用本疗法的首要因素临床病情分级是以意识障碍程度作为主要依据,较客观全面地反映脑受损的轻重程度,与治疗效果密切相关.Matsumoto等报道临床病情分级轻、中、重型采用立体定向尿激酶溶解术治疗病死率分别为１４％、１０％、８６％ ,良好(ADL１、２、３)分别为８６％、９０％、１４％.可以看出,本疗法能显著改善轻、中型病例的生命预后,降低病死率,但无法改变重型病例的生命预后;能显著改变轻型病例的机能预后,亦能一定程度上的改善中型病例的机能预后,降低致残率,提高生存质量,但无法改变重型病例的机能预后.这正是本疗法的局限性所在.Motsumoto比较了重型的壳核出血病人采用开颅清除血肿和立体定向尿激酶溶解清除血肿后半年病人神经功能恢复程度,发现开颅组的疗效明显优于立体定向尿激酶溶解,原因是对这类已出现脑疝的病人必须快速彻底清除血肿,而在这阶段通过单纯钻孔抽吸难以及时彻底清除血肿.因此,我们认为对于轻型、中型伴有神经机能障碍的病人,为改善机能预后提高生存质量,降低病死率,应选用疗法,而临床病情分级重型应列为本疗法的禁忌症,应急行开颅血肿清除术,直视下及时彻底清除血肿,充分止血,解除脑受压,以改善其预后.⑤另外死亡病例
中以消化道出血、肺部感染、肾功能衰竭为主.因此,术后降血压治疗,特别是在术后４８h内,保持血压稳定在一个相对安全水平,不使血压波动过大是预防再次出血的关键.昏迷病人早期气管切开,预防肺部感染;常规应用洛赛克及H２受体拮抗剂,胃黏膜保护剂,２~３d后尽早鼻饲饮食,预防上消化道出血的发生.合理应用甘露醇等脱水药物,随时了解内环境情况,预防肾功能衰竭等措施都是非常重要的[６].
参考文献[１] 涂金通主编,急诊神经外科学,人民军医出版社[２] 乔建勇,中华神经杂志,２００３年第六期[３] 曹本福,李金堂,孙建国,刘家明?淮海医药?２００２ 年８ 月第２０ 卷第４期[４] 郑卫华王建祯高血压脑出血手术方法选择体会,河南实用神经疾病杂志２００２年９月第５卷第５期[５] 徐侃汪孙李淑凤高血压脑出血外科治疗的临床疗效观察,中国临床药理学与治疗学[６] 马连柱蔡建圃不同手术方法治疗高血压性脑出血实用神经疾病杂志２００５年１月第８卷第１期
论文作者:赵宏
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年9月供稿
论文发表时间:2016/2/29
标签：血肿论文; 手术论文; 脑出血论文; 脑室论文; 高血压论文; 尿激酶论文; 术后论文; 《中国综合临床》2015年9月供稿论文;