段英彪 赵果杰 赵俊亮
祁县人民医院骨科 山西祁县030900
摘要：探讨股骨转子间骨折手术治疗的病例。方法自2011-2015共78例股骨转子间不稳定骨折，男26例、女52例，年龄38-93岁，平均年龄74岁。均采用闭合复位，PFNA内固定定期随访。评分评价术后髋关节功能，结果手术时间25-80min，平均40min。出血量50-250ml，平均120ml。78例患者中，70例随访，时间12-22周，平均16周骨折全部愈合。髋关节评分优50例、良16例、可3例、差1例，优良率85.9%。讨论闭合性复位PFNA治疗不稳定股骨转子间骨折，操作简单、创伤少、出血少、固定牢靠。鉚合强且能有效防止股骨颈部切割，是一种非常有效的固定方法
关键词：闭合性复位螺旋型股骨近端内钉不稳定转子间骨折
笔者自2011.3-2015.3对78例老年股骨粗隆间骨折不稳定性，采用股骨近端防旋髓内钉PFNA内固定治疗，取得良好的效果，报告如下：
1资料与方法
1.1本组患者78例，男26例、女52例、年龄38-93岁、平均年龄74岁。左33例、右45例；车祸伤8例、行走跌伤58例；有54例合并不同程度的内科疾病包括冠心病糖尿病慢支中风后遗症等，根据骨折AO分型31A2型13例31A3型31例.
1.2术前准备
所有患者入院后均骨牵引重量6-8kg，时间3-5d完成术前常规检查，联系相关科室合理处理合并症做好术前准备。
1.3手术方法
患者进手术室麻醉妥后后仰卧骨科牵引床上，患者臀部垫高躯干向健侧倾斜10-15°“c”形臂X光监视下进行复位，着重恢复时长度和颈干角并纠正旋转移位。尽量采用闭合复位，对于不能满足闭合复位的或骨折端有软组织嵌入者，在骨折处尽量可能骨折小切口辅助复位。尽可能不破坏骨折周围血运，满意后消毒。在体表及大粗隆顶点近端5cm做3cm的纵型切口，切开皮肤，皮下组织，并分离肌肉，筋骨并分离肌肉显露粗隆顶点，在顶点的前三分之一和后三分之二交汇处用菱形锥穿皮质进髓腔，经此孔置入导针，证实其位于髓腔内沿该方向扩大髓腔，近端扩髓后置入相应大小的PFN主钉，然后在导向器引导下，向股骨近端方向钻入导针，透视下以蛙式位了解导针位，侧位位置满意后，用梯形钻扩大孔到股骨5cm，选用合适的拉力髓钉植入后，旋紧加压螺帽使骨折处产生加压作用，在近侧植入防旋钉，尽量使拉力钉防旋针顶端与大粗隆顶端连线在一直线上，根据骨折情况近端采用静力和动力交锁钉。再次透视下，使骨折位置及内固定置入位置约满意后，去除定位器、置入内钉栓和盖帽，冲洗伤口。置引流管缝闭伤口。
1.4术后处理
（1）、术后常使用抗菌素3-5天伤口常规引流48-72h相关科室协助处理相关疾病。
（2）、常规及活血药物使用。
（3）、术后第一天行等长病腿训练及使主、被动活动，术后5-14d柱双拐下地患肢不负重活动。2-12周逐渐过渡到双侧负重仍许拐杖支持患肢逐渐增加负重，3个月后根据骨愈合情况，单拐直至正常行走。（4）、门诊随访或电话随访平均每月一次。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
2、结果
78例有72例随访，随访时间5-15个月，术后x线提示骨折均达解剖复位。临床骨折愈合时间8-20周，平均15.5周恢复伤前功能；30例无骨折不愈合、无内翻。优33例、良好40例、一般5例，优良率90%。手术时间平均40min，术后无病发症无死亡及内固定脱出。
3、讨论
闭合复位髓内固定不需对骨折端切开，不需剥离骨折端骨膜，仅需作小切口用于髓内钉的置入与锁钉，这样不但减少了失血量及手术时间，而且保护了骨折端血运，更有利于骨折愈合，符合生物力学固定原则。由于内固定位于髓腔内，与标准的加压螺钉与侧方钢板装置相比，其弯矩也小的多【1】。Garmma钉是其中的代表。江苏省丹阳市人民医院以前一直应用Garmma钉作为内固定材料，笔者发现Garmma钉在股骨颈内需放置2枚6.5mm螺钉，故螺钉的位置排布至关重要，尤其对于骨质疏松者，稍有偏差则容易使螺钉切割出股骨头，且容易出现“z”字效应导致内固定失败。目前公认，在骨质疏松骨骼条件下股骨颈1枚螺钉要优于2枚螺钉2]，当然这枚螺钉要提供足够的锚固力以防止股骨头切割。
PFNA在临床应用中无疑已取得了巨大成功，但如果操作不当，仍然会引起并发症。笔者在运用PFNA过程中，有以下几点体会：a）术前行患肢牵引是必要的，可以有效阻止肌挛缩，有利于术中骨折的闭合复位。b）术中必须维持患肢的力线，避免出现髋内翻和后成角。C）大粗隆开口位置十分关键，将直接影响手术成败。推荐理想的开口位置在大粗隆顶点稍偏前内，打入导针时切忌粗暴的推入，这样可能从粉碎的大粗隆骨折线中进入，进而导致外展角变小，容易引起髋内翻。空心钻扩髓时，电钻应该高速慢进打开骨皮质，不要过分轴向加压，避免骨折块移位【3】。d)小粗隆部粉碎性骨折时，内侧壁失去支撑，导针易从内侧壁穿出，术中需反复透视证实导针位于髓腔正中。e）主针置入困难时切忌暴力或用锤击打入，这样容易导致骨干的劈裂骨折。可以更换直径更细的针，如果已经是最细的，可以用髓腔锉扩髓后再插入。f）螺旋刀片位置推荐正位位于股骨颈中下1/3,侧位位于股骨颈中央，因为股骨距的骨密度最大，固定强度最大。g）术中不必为了强求骨折完美复位而选择切开复位，可以通过辅助小切口用上钉器顶拉、撬拔使骨折尽量复位，即使骨折达不到解剖复位，也能获得骨愈合，只要维持力线即可。对于移位的小粗隆骨折也无需强求复位，其对髋关节功能影响有限【4】。
参考文献：
[1]卢世壁.坎贝尔骨科手术[M].第十版.山东科学出版社，1999:2773.
[2]Wang CJ Brown CJ Yettram AL，et al.In-tramedullary femoral nails:one or two lag screws?A preliminary study[J].Med Eng Phys,2000,22（9）：613-624.
[3]张国鑫，申海波，高志学等，股骨近端防旋髓内钉治疗老年股骨转子间骨折【J】.实用骨科杂志，2009,15（11）：820-823.
[4]邓建龙，王剑敏，张茗慧，等.股骨近端防旋髓内钉治疗不稳定转子间骨折【J】.实用骨科杂志，2012,18（1）：55-57.
作者简介：
段英彪（1964-）男，本科，山西祁县人民医院骨科主任， 研究方向：创伤骨科
论文作者:段英彪 赵果杰 赵俊亮
论文发表刊物:《医师在线》2015年12月第24期供稿
论文发表时间:2016/4/22
标签：股骨论文; 螺钉论文; 转子论文; 骨科论文; 术后论文; 祁县论文; 股骨颈论文; 《医师在线》2015年12月第24期供稿论文;