湖南省株洲市中心医院眼科 株洲 412000
摘要：目的 比较显微外路及传统外路手术治疗简单孔源性视网膜脱离疗效差异。方法 回顾系列病例研究，收集我科2009年1月至2014年12月简单孔源性视网膜脱离连续性病例115例115眼，男63例63眼，女54例54眼，年龄26～67岁，平均50.1±2.3岁。所有患者按临床随机化原则，分为A，B两组，其中A组接受传统外路视网膜脱落复位手术，B组接受显微外路视网膜脱落复位手术。术后检查患者矫正视力，观察视网膜裂孔封闭、视网膜复位情况及并发症发生情况等，并将A，B两组进行统计学分析。结果 术前两组患者基本情况比较差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者裂孔准确定位率差异无统计学意义（P＞0.05）；裂孔封闭率显微外路组（64/65）高于传统外路组（45/54）（P＜0.01）；一次手术解剖复位成功率显微外路组（58/65）高于传统外路组（44/54）（P＜0.05）。两组患者术中术后并发症（包括放液出血、医源性视网膜裂孔、青光眼、脉络膜脱离、眼内炎、术后眼内出血、视网膜坏死等）发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 与传统的外路视网膜脱离复位手术相比，显微外路视网膜脱离复位手术效果更加确切，是一种安全有效的治疗孔源性视网膜脱离的方法。
[Abstract]Objective To compare the micro external and traditional external operation treatment differences of retinal detachment with simple hole source.Methods Retrospective case series study were collected in our department in 2009 January 2014 to December simple hole source of retinal detachment continuous cases 115 cases（115 eyes，63 eyes of 63 cases of male，54 female 54 eyes，age 26 ~ 67 year old average 50.1 + 2.3 years.All patients according to the principle of randomized，divided into a，B two groups，which group a received the traditional external retinal shedding reset operation，group B received microsurgical external retinal detachment surgical reduction.After operation，the patients were examined for the correction of visual acuity，and the closure of retinal breaks，the reduction of the retina and the occurrence of complications were observed，and the A and B two groups were statistically analyzed.Results there was no significant difference between the two groups（P > 0.05）.Two groups of patients with cleft accurately positioning hole rate had no significant difference（P > 0.05）；macular hole closure rate of micro external group（64 / 65）was higher than that of traditional external group 45/54（P < 0.01）；reattachment surgery success rate micro external group（58 / 65）was higher than that of traditional external group 44/54（P < 0.05）.The incidence of the two groups of patients with postoperative complications（including liquid discharge hemorrhage，iatrogenic hole，glaucoma and choroidal retinal retinal detachment，endophthalmitis，postoperative intraocular hemorrhage，retinal necrosis，etc.）rate difference was not statistically significant（P > 0.05）.
孔源性视网膜脱离是眼科常见的致盲性眼病，对于简单的视网膜脱离，首选外路视网膜复位手术，即通过放视网膜下液、巩膜外冷凝、巩膜外加压等手术，使脱离的视网膜神经上皮和色素上皮及脉胳膜发生接触并重新粘合，封闭裂孔，解剖复位[1]。目前，外路视网膜复位手术主要包括两种手术方式：一种是传统的外路手术，是在间接检眼镜下进行的；另一种是近年来逐渐被推广的显微外路手术，是在显微镜直视下完成裂孔定位、冷凝裂孔等操作。为了评价传统外路手术与显微外路手术治疗简单孔源性视网膜脱落的疗效差别，现将自2009年来在我院接受两种外路视网膜脱离手术的简单孔源性视网膜脱落患者的手术效果及并发症进行对比分析，报告如下。
1.资料与方法
1.1研究对象
2009年1月至2014年12月我院收治的简单孔源性视网膜脱离连续性病例115例115眼，男63例63眼，女54例54眼，年龄26～67岁，平均50.1±2.3岁。所有患者按临床随机化原则，分为A，B两组，其中A组接受传统外路视网膜脱落复位手术，B组接受显微外路视网膜脱落复位手术。A、B两组患者基本情况中年龄、性别、病情分布差异无统计学意义（见表1）。
1.2病例入选标准
①PVR分级在C1级（含C1级）以下；②单一裂孔患者或者多发裂孔患者，如为多发裂孔，则裂孔位置基本位于同一经线上；③除外巨大裂孔患者，裂孔位置过于靠后无法行外加压患者及黄斑裂孔患者；④除外外伤引起的孔源性视网膜脱离及复发性视网膜脱离患者；⑤除外合并严重的脉络膜脱离、屈光间质混浊影响眼底观察等的患者。
1.3术前准备
所有患者在术前均进行裸眼视力、矫正视力检查及眼压、眼B超、OCT等常规检查，并采用裂隙灯显微镜配合三面镜、前置镜详细检查患者视网膜脱离以及玻璃体的具体情况，同时详细绘图记录每个患者裂孔形态、大小、数量、位置，以及病灶变形区的范围和位置，玻璃体视网膜增殖情况等，并参照1983年国际视网膜组织制定的标准分级[2]。
1.4手术方法
1.4.1显微外路手术
显微镜下：根据手术范围剪开球结膜，分离相应直肌间筋膜并置眼外肌牵引线。助手用斜视钩及深部拉钩暴露巩膜，根据术前定位选择视网膜脱离最高处邻近的一条直肌下，用25号针头在放液处倾斜45°刺入巩膜1-2mm，见视网膜下液流出，用针头轻压切口下唇放视网膜下液，直至有色素颗粒从切口流出即停止放液。放液完成后眼球软化，术者左手使用有齿镊调整、固定眼球位置，右手持直径2 mm冷冻头伸至术前视网膜裂孔及变性区定位的位置顶起巩膜，调整显微镜焦距观察视网膜，仔细找到所有视网膜裂孔及变性区。并行该区域巩膜外冷凝，见裂孔周围冷凝斑变为灰白色立即停止冷凝。冷凝后于裂孔位置使用6-0缝线作硅胶块及环扎带预置缝线，置入硅胶块，显微镜下检查裂孔位置位于手术嵴前坡上并且网膜平伏，结扎缝线，收紧环扎带。如眼压偏低，可于12点角膜缘前界后4 mm处注入过滤空气。8-0可吸收缝线缝合结膜切口，结膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏，单眼包扎。
1.4.2传统外路手术
根据手术范围剪开球结膜，分离相应直肌间筋膜并置眼外肌牵引线。暴露巩膜，根据术前定位作巩膜浅层标记缝线，戴间接检眼镜，右手持弯有齿镊夹住标记缝线顶起巩膜，观察视网膜裂孔与标记缝线位置是否吻合，确认裂孔在巩膜面对应位置后行该区域巩膜外冷凝，间接检眼镜下裂孔周围冷凝斑变为灰白色。冷凝后于裂孔位置使用6-0缝线作硅胶块及环扎带预置缝线，置入硅胶块，间接检眼镜下检查裂孔位置位于手术嵴前坡上并且网膜平伏，结扎缝线，收紧环扎带。8-0可吸收缝线连续缝合结膜切口，结膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏，单眼包扎。
1.5术后处理
术后常规醋酸泼尼松龙、左旋氧氟沙星眼液、妥布霉素/地塞米松眼膏点眼，并每日行视力、裂隙灯显微镜、眼压及眼底检查，如无特殊情况，3天后出院。出院后1周、2周、1个月、3个月门诊定期复查，手术3个月后检影验光测矫正视力。
1.6统计学分析
使用SPSS 18.0软件进行统计学分析，计量资料组间比较采用t检验；两组间手术效果及并发症发生率比较采用x2检验，当理论数T小于5时采用Fisher确切概率法分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 病人回访情况
显微手术组65例患者在术后2周及1个月分别有2例及3例失访，传统手术组在手术后1周及手术后1个月分别有1例及3例失访，但所有病例术后3个月均完成了随访。
2.2术中视网膜裂孔定位、封闭和视网膜复位情况
显微外路组裂孔准确定位为65例，传统外路组50例，两组差异无统计学意义（x2=3.571，P＞0.05）；显微外路组65例64例裂孔封闭，传统外路组54例45例裂孔封闭，两组比较差异有统计学意义（x2=7.752，P＜0.01）；一次手术解剖复位成功率显微外路组与传统外路组分别为89.23%（58/65）和81.48%（44/54），两组间差异有统计学意义（x2=5.150，P＜0.05）（见表2）。
3.讨论
传统间接检眼镜下外路手术是一种常见的外路手术方式，它具有操作空间大，手术时间短等优点，但是传统间接检眼镜下外路手术也存在以下缺陷[3]：①术中裂孔定位、视网膜冷凝和核实裂孔位置是在间接检眼镜下完成，至少需两次戴取间接检眼镜，详细检查眼底需绕手术台转大半圈，增加了手术时间和术野感染的风险；②间接检眼镜放大倍数低，不易看到细小的裂孔，对睫状体上皮裂孔也不易发现；③间接检眼镜是一种亚显微手术，观察冷凝反应的层次欠清楚；④间接检眼镜下观察影像为倒像，对于初学者不易把握到手术嵴与裂孔位置偏差从而影响手术效果。因此，近年来开展的显微外路手术逐渐受到眼科医生青睐。因为显微镜下外路手术不须取戴未消毒设备，且手术全程在显微镜直视下完成，可以任意放大倍数，很容易发现自睫状体平部到赤道部稍后视网膜的任何病变，包括针尖样的裂孔。视网膜冷凝时可清楚地观察到冷凝的层次由脉络膜→视网膜色素上皮→视网膜的逐步变化过程，可做到精确地掌握视网膜冷凝。观察影像为正像，术中可以准确地核实硅胶块垫压位置是否合适，裂孔是否位于手术峭前坡上，在手术中能及时调整硅胶块及环扎带位置，因而比较容易被初学者掌握[4]。
本研究结果显示，虽然两组病例裂孔准确定位率没有差异，但显微外路组裂孔封闭率及一次手术解剖复位成功率均高于传统手术组。这主要与间接检眼镜放大倍数低，不易看到细小的裂孔，从而造成细小裂孔遗漏有关。而显微外路手术可以按照需要调整显微镜的放大倍数，因而不容易遗漏细小裂孔，甚至还可以结合术中顶压，发现术前三面镜检查没有发现的裂孔。此外，也与显微外路手术术中可以准确地核实硅胶块垫压位置是否合适，从而确保所有裂孔均位于手术峭前坡上有关。这一结果与刘文等的报道存在差异[5]，可能与不同手术者对间接检眼镜掌握的熟练程度不同有关。
本研究还发现，术后3个月显微外路组矫正视力明显优于传统外路组，这可能主要与传统外路组视网膜复位成功率低于显微外路组，从而降低了术后疗效有关。但有趣的是，即便剔除了复位不成功的患者，显微外路组矫正视力（尤其是矫正视力大于0.5的患者比例）仍然优于传统外路组。我们推测是由于显微外路组在显微镜下行视网膜冷凝时，可以更加清楚地观察到冷凝的层次，做到精确地掌握视网膜冷凝，从而减轻了过度冷凝对感光细胞造成的直接损伤及引发的继发性视功能损害。
虽然两组患者术后并发症的发生没有明显的差别，但是我们直观感觉显微镜直视下行巩膜穿刺放液，能够更加清晰地观察放液区，有利于避开巩膜血管，减少出血的可能。
总之，显微外路视网膜脱离复位手术具有效果确切、术野清晰、并发症少等优点，是一种安全有效的治疗孔源性视网膜脱离的方法，值得在有显微手术经验的眼底病初学者推广。
参考文献：
[1]魏文斌，傅守静，王景昭.等.双目间接眼底显微镜检查法的临床应用.中国实用眼科杂志.1995，11：652-655
[2]The Retina Society Terminolgy Committee，The classification of rentinal detachment with proliferatine vitrertinopathy[J]，Ophthalmology，1983，90：121～125.
[3]孙静芬，王玲.视网膜脱离巩膜外路术后晚期再脱离的临床分析[J].上海交通大学学报，2009，29（4）：443-444，447
[4]杨薇，许惠卓，熊思齐，等.视网膜脱离显微外路手术与传统外路手术的临床比较[J].临床眼科杂志，2014，22（3）：234-236
[5]刘文.李春芳.黄素英.等.视网膜脱离外路显微手术的临床观察.中华眼底病杂志.2004，20，369- 373
论文作者:陈勇,张跃林,肖文星
论文发表刊物:《健康世界》2015年18期
论文发表时间:2016/2/25
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