１结果
８５例病人均顺利完成手术，术中出血１５ｍＬ～１００ｍＬ。术中瘘道穿孔２例，经调整或更换鞘管后可继续手术。术后胆管炎６例，经抗感染、通畅引流后缓解。胆道出血３例，经使用静脉止血药物及局部胆管使用去甲肾上腺素＋生理盐水反复冲洗，可止血且不必输血。胆道引流管脱落１例，及时重置瘘管成功。腹膜炎１例，经抗感染治疗后缓解。无胆漏、大出血等严重并发症发生，取得良好临床治疗效果。
２护理配合
２．１手术器械准备
①ＰＴＣＤ穿刺置管术器械：外科器械包，灭菌液状石蜡，无菌盆，引流袋１个，２０ｍＬ注射器多个。特殊设备器械准备包括超声机及穿刺探头、穿刺针、导丝、造影剂、Ｃ臂Ｘ线机、引流管（通常用８Ｆ深静脉留置管或血液透析管代替）。②瘘道扩张取石术器械：外科器械包，灭菌液状石蜡，无菌盆，引流袋１个，２０ｍＬ注射器多个。特殊设备器械准备包括纤维胆道镜、硬性胆道镜（用肾镜替代）、光源与摄像系统、可调压输水泵、造影剂及Ｃ臂Ｘ线机、扩张器械如导丝、８Ｆ～１６Ｆ系列扩张器、１４Ｆ～１６Ｆ鞘管等，取石设备如网篮、取石（异物）钳等，碎石设备如弹道碎石机、液电碎石机等。
２．２巡回护士配合
２．２．１ＰＴＣＤ穿刺置管术配合核对无误后接病人入室后开放静脉通道，摆好手术体位，一般为平卧位，维持室温在２５℃。摆好各种仪器设备，超声机摆放在病人右侧，手术一般采用局部麻醉，故摆好器械后术者即可开始消毒铺巾，在超声引导下行胆管穿刺、置管。手术进程中要观察病人反应、生命体征情况，根据术程及时补充用品，如术中超声使用的无菌液状石蜡等。穿刺成功后如需要术中造影，此时协助摆放Ｃ臂机，做好相关Ｘ线防护。置管成功后即可返回病房。过床护送时应严防各种管道脱出，尤其ＰＴＣＤ引流管脱出。
２．２．２瘘道扩张取石术配合①入室后准备：病人入室后开放静脉通道，维持室温为２５℃。协助麻醉师完成麻醉，通常为硬膜外麻醉或气管插管全身麻醉。摆好手术体位，通常为平卧位。放置污水桶在病人一侧，以备术中收集灌注液。摆好设备，正确连接管道，接通电源，检查各种仪器设备是否运行良好。通常摄像设备摆放在主刀对侧。连接好摄像头、冷光源、可调压输水泵管道。②术中配合：术者上台后协助术中连接胆道镜及摄像系统并调试好。开始行窦道扩张，待窦道扩张至１４Ｆ～１６Ｆ，成功建立操作通道后在病人腹部皮肤粘贴消毒的专用塑料薄膜，排水端通向污水桶，术者即开始使用胆道硬镜取石，此时根据监视器图像情况调整对比度及光源强度，使视野清晰。术中灌注液为使用生理盐水，流量一般为１００ｍＬ／ｍｉｎ左右，根据术者要求调整灌注泵压力及流量，同时在手术顺利前提下尽量减少流量，减少进入病人体内的液体量。术中及时跟进手术进程，及时补充术中用物，保证术程顺利。如术中需碎石可根据术者要求准备相关碎石设备，如液电碎石、气压弹道碎石、激光碎石等，需提早准备，及时连接设备，保证手术顺利，避免长时间等待手术器械而导致延长手术时间。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆术者如因角度问题取石困难，可根据术者要求使用纤维胆道镜，此时如需碎石需使用液电碎石，不能使用气压弹道碎石。同时胆道硬镜处于备用状态，随时更换纤维胆道镜。如视野模糊尝试调节显示器、冷光源或提示手术者重新对硬镜调焦等处理。③注意事项：做好病人保温工作，调节室温恒定在２５℃，保证灌洗液为３８℃温盐水，不能使用冷水。术中保持病人干燥，放好污水桶收集流出的灌洗液，如术中塑料薄膜粘贴不紧，可出现灌注液顺皮肤与塑料薄膜之间的空隙流到病人周围，导致病人衣物浸湿，甚至流到地面，此时要使用干燥的吸水布吸干净，手术结束时要及时更换衣物。手术结束后根据麻醉情况送至麻醉恢复观察室或直接返回病房，过床护送时应严防各种管道脱出。
３讨论
ＰＴＣＳ手术仅需巡回护士，因此，术前安排好器械位置，准备好摄像系统、胆道硬镜及纤维胆道镜、碎石设备（气压弹道碎石机或液电碎石机或激光碎石机）、取石设备（网篮和取石钳）、１４Ｆ～１６Ｆ导管鞘、Ｃ臂Ｘ线机、可调压输水泵、８Ｆ～１６Ｆ系列扩张器，器械及设备需认真准备保证无遗漏。如有条件的可备用一套器械，如果发生器械损坏等突发意外时可及时更换，以保证手术正常进行。本组病例曾出现３例网篮使用过程中损坏，更换新网篮后手术顺利进行。
密切配合保证手术流畅：ＰＴＣＳ使用的器械较多，巡回护士必须熟悉各种手术器械及设备，需掌握各种手术细节，包括手术具体步骤、不同情况使用不同设备、需要注意的环节等。术中要主动地配合术者，并可以从容应对可能出现的一些小故障，如出现摄像系统图像不清、摄像不稳定，应及时调整连接线和显示器，必要时更换摄像系统或胆道镜，保证摄像系统清晰稳定；注意连接输水管道牢靠，预防管道脱出，及时添加灌洗液，根据术者要求调整灌洗压力及流速，保证灌洗系统稳定通畅。胆道硬镜及纤维胆道镜：改良的ＰＴＣＳ方法中主要使用胆道硬镜，配合使用纤维胆道镜。我们使用Ｗｏｌｆ公司生产的输尿管镜及肾镜来代替的胆道硬镜，其特点有镜头小、视野大、图像清晰、持镜舒适等。
使用优点有：坚固耐用，质硬可作为扩张狭窄的工具，可直接扩张部分狭窄的胆管；前段纤细，可进入较小的胆管，提高结石取尽率；工作通道可进入多种碎石取石工具，如气压弹道碎石、液电碎石、激光碎石、超声碎石，便于根据不同情况选择适当的碎石方式；小结石可通过冲洗方法冲出，效率高；成本相对较低廉；对医生的技术要求低，易于掌握，同时易清洗消毒灭菌。但对角度较大的胆管胆道硬镜难以到达，此时可改为使用纤维胆道镜。纤维胆道镜质软，能弯曲，能进入角度较大的胆管及变异的胆管。但纤维胆道镜结构较脆弱，容易损坏、进水、不耐高温；纤维胆道镜较胆道硬镜难以操作；而且纤维胆道镜工作通道较小，难以通过较粗的器械；纤维胆道镜的优势在于能弯曲，但同时限制了很多碎石方式的应用，如气压胆道碎石、超声碎石等应用硬器械的方法，仅能使用能弯曲的器械，如液电碎石。故术中主要使用胆道硬镜配合纤维胆道镜可提高效率、降低成本。
总之，改良的ＰＴＣＳ是一种创伤小、安全有效的术式。外科医生可以通过胆道镜直接对胆道进行直接观察并到达病变部位进行治疗，在护理上总结出一定的经验，可保证手术顺利开展。
论文作者:潘晓,宋兰兰,
论文发表刊物:《世界复合医学》2018年第10期
论文发表时间:2019/2/21
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