刘 洋
（辽宁中医药大学附属第四医院骨伤科 辽宁 沈阳 110101）
【摘 要】目的：探索对儿童伸直型肱骨髁上骨折固定既可靠而肘内翻发生率低的外固定方法。方法：随机将150例伸直型肱骨髁上骨折分为甲、乙二组。甲组98例，采用自行制造的前后夹板将肘关节部固定成外翻15°并塑为“L”形，内外侧夹板超肘关节的前后长板式四夹板固定治疗；乙组52例，采用传统的超肘关节四夹板固定治疗。结果：两组病例的骨折愈合时间无明显差异（P＞0.05）。但在骨折端对位的保持上则甲组明显优于乙组，从第8d起就出现显著的差异（P＜0.01）。肘关节功能恢复上也是甲组优于乙组（P＜0.05）。结论：前后长板式四夹板外固定治疗伸直型肱骨髁上骨折，骨折端固定可靠，按Flynn评定标准[1]，经随访能有效地防止肘内翻的发生，疗效优于传统的超肘四夹板外固定法。
【关键词】肱骨髁上骨折；骨折固定术；长板式夹板；肘内翻；预防
【中图分类号】R726.8 【文献标识码】B 【文章编号】1003-5028（2015）5-0229-02
自2001年6月~2007年6月，我们随机将150例肱骨髁上伸直型骨折儿童分成长板式四夹板组和超肘四夹板组进行前瞻性临床研究，并进行3—6个月的随访，现将临床观察结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组共150例，男86例，女64例；年龄2~12岁，平均8.3岁。左侧70例，右侧80例。致伤原因：摔伤110例，交通伤35例，其它5例。骨折至整复时间：30min~5d，其中＜1d 26例，1d 46例，2d 28例，3d 32例，4d 10例，5d 8例。骨折近端向尺偏移位83例，向桡偏移位32例，中间位35例，均有不同程度向后上移位。远折端向尺偏移位108例，向桡偏移位22例，旋前移位46例，全部均为闭合性骨折。住院治疗15例，门诊治疗135例。长板式四夹板组与超肘四夹板组平均年龄、骨折端移位情况及就诊时间等经统计学处理，差异无显著性，均衡性好，有可比性（P＞0.05）。
1.2 治疗方法
1.2.1 夹板制备 取厚薄适中杉树皮若干。剪裁成长板式四块夹板：前侧板：上自腋窝旁起，下至掌指部；后侧板：上自腋窝旁起，下至掌背部；内侧板：上自腋窝下超肘关节2.5cm；外侧板：上自肩峰下超肘关节2.5cm。前后侧长板需于肘关节部制成外翻15°并用胶布贴附塑成“L”形。超肘四块夹板：内、外侧夹板的制备与长板式四夹板的制备相同；后侧板上自腋窝下超肘关节2.5cm；前侧板上自腋窝，下至肘横纹上方。
1.2.2 整复方法 采用臂丛神经阻滞或血肿内麻醉。以右侧为例，患者由家属抱坐于大腿部或仰卧位，助手握上臂中上段以反向对抗牵引，术者握前臂拔伸牵引，经3—5分钟重叠被牵引开后，术者左手保持前臂旋后位牵引，右手拇指顶在骨折远端内侧，四指环握近端前外侧，相对用力，使骨折远端的内侧移位获得纠正，并使肘部微微外翻到Baumann角5~15°，然后拇指移位于鹰嘴部，四指放于骨折近端前面，在左手保持牵引屈肘的同时，前后用力整复骨折端的前后移位。
1.2.3 分组方法 将患者随机分成两组：甲组98例，乙组52例。甲组骨折复位后，用长板式四夹板外固定；乙组骨折复位后，用超肘四夹板外固定。
1.2.4 固定方法 手法整复骨折端，并经x线照片检查对位满意后，于骨折近端的外侧、远折端的内侧分别加平垫，远折端的后侧加梯形垫。甲组用长板式夹板固定，把前、后、内、外侧板分别放置，并压在压垫上，把上臂和前臂分别用绷带固定，夹板间距离大约1.5cm。乙组用超肘夹板固定，把前、后、内、外侧板分别放置并压在压垫上，用绷带在上臂部环绕，超肘部用内外“8”字，前后“8”字绷带绕扎固定。两组均使肘关节屈曲90°前臂中立位，三角巾悬吊胸前，拍X线片。隔天换药。
2 结果
2.1 疗效评定标准
2.1.1 骨折复位标准[2] 优：骨折解剖复位或接近解剖复位，无内侧移位及倾斜；良：骨折功能复位，骨折端有轻微向后内侧移位，但无明显内侧倾斜和内旋移位；差：骨折远端不但有内后上移位，同时也有内侧倾斜和旋内移位。
2.1.2 骨折临床愈合标准[3] 局部无压痛，无纵轴叩击痛；局部无异常活动：X线摄片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线。
2.1.3 参考Flynn临床功能评定标准[1] 优：肘关节屈伸受限在10°以内，Baumann角5 ~ 15°；良：肘关节屈伸受限在11~25°之间，肘关节内翻在15°以内；差：肘关节屈伸受限在26°以上，肘内翻在16°以上，或者前臂出现Volkmann挛缩并发症者。
2.2 治疗结果 骨折复位后，拍肘部正侧位x线片，达复位标准后，在夹板外固定期间分别于4d、8d、12d拍x线片复查观察，直至临床愈合，解除夹板外固定，用中药薰洗，并进行功能锻炼。
2.2.1 骨折对位及外固定的情况 前后长板式四夹板外固定组及超肘关节四夹板外固定组均于手法整复四夹板外固定的当时、4d、8d、12d、骨折临床愈合时分别拍x线片观察，结果显示甲组及乙组于第四天拍x线片复查时无明显不同，但从第八天开始至临床愈合时则逐渐有所不同，经统计学处理，差异有显著性（8d：P＜0.01；12d：P＜0.001；临床愈合时：P＜0.001），见表1。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
表1 两组不同时间骨折对位情况比较 （ ：例）
组别例数复位成功时间4天8天12天临床愈合
优良差优良差优良差优良差优良差
甲组987820076220702806731067310
乙组524111035161252251827717269
2.2.2 骨折愈合情况 前后长板式四夹板与超肘四夹板固定治疗的病例，在骨折愈合时间方面的观察，结果经统计学处理，差异无显著性（P＞0.05），见表2。
表2 骨折临床愈合时间比较 （例）
组别例数12d14d16d18d20d23d
甲组985152833116
乙组5238141863
2.3 随访情况 对甲组98例，乙组52例进行3—6个月的随访，全部病例均骨性愈合。临床愈合时间最短12d，最长23d，平均16.5d。肘关节功能恢复：甲组：优71例，良20例，差7例。乙组：优26例，良18例，差8例，经统计学处理，结果二组差异有显著性，（ P＜0.05），见表3。
表3 肘关节功能恢复情况比较 （例）
组别优良差
甲组71207
乙组26188
3 讨论
3.1 小夹板外固定治疗儿童肱骨髁上骨折功能恢复好 肱骨髁上骨折，现代医学用手法整复，经皮穿针固定或直接用切开复位内固定进行治疗，能良好地对位，固定较牢固，但功能恢复则不够完全，同时也未能减低肘内翻的并发率。用中西医结合的方法，即手法整复骨折，小夹板外固定对肱骨髁上骨折，特别是伸直型进行治疗，固定不如内固定可靠，肘内翻的发生率也高，但肘关节屈伸功能的恢复则是令人满意的[4]，所以我国骨伤科的同道仍乐意采用。
3.2 超肘四夹板外固定与前后长板式四夹板外固定的相同点 均为用小夹板外固定治疗骨折，它是利用扎带对小夹板固定的相同点小夹板外固定治疗骨折，它是利用扎带对小夹板的约束力，使夹板对压垫产生效应力，压垫对骨折端产生压力，通过三点加压的原理使骨折复位和保持复位的。在肱骨髁上骨折的外固定中，超肘四夹板与前后长板式四夹板，它们都是利用这些原理对骨折端产生作用的。四块夹板形成内和外，前和后方向不同、压力相对、作用力相反的两组固定力，使骨折端保持对立。
3.3 超肘四夹板外固定与前后长板式四夹板外固定的不同之处 在于超肘关节四夹板外固定的上臂及下端均未超过肘关节，而前后长板式四夹板，使上臂、肘关节、前臂至掌指部都一起被固定，有效地联为一体，同时，也通过前后长板在肘关节部制成外翻15°并塑成L形，把肘关节固定在外翻15°Baumann角位，直至骨折端愈合。超肘关节四夹板由于下端只是在屈肘位超出肘关节，固定时并未固定肘关节及以下部位，所以在骨折固定一周后，肿胀消退，疼痛减轻，患儿开始患肢活动以后容易出现骨折端再移位，从表1中可以清晰地看到这一点，这就是超肘关节四夹板外固定比前后长板式四夹板固定治疗肱骨髁上骨折肘内翻发生率高的原因之一。
3.4前后长板式四夹板外固定的机制儿童肱骨髁上骨折治疗要想减低肘内翻的发生率，正确的复位固然重要，但如何在小夹板固定过程自始至终地克服容易出现肘内翻的不稳定因素则是关键所在。我们设计的前后长板式四夹板，它内侧板于远折端加垫把骨折远端压向外侧，外侧板于近折端加垫把骨折近端压向内侧，下端超肘关节绷带“8”字绕扎，使四块夹板压力相对作用力相反，骨折端保持稳定。前后侧长板上自腋窝旁下至掌指部，于肘关节部制成外翻15°并塑成L形。它一方面把肘关节固定上于屈曲90°位，使肱三头肌及后侧软组织拉紧，骨折后缘形成张力，前侧形成挤压而相互嵌插，使后移的合力为0[5]。后侧夹板于骨折远端放梯形垫，在前后夹板的相对作用下，加上内外侧夹板和压垫的协同固定使骨折端相当稳定。同时又能把上臂、骨折端、肘关节及前臂同时固定而成为一个整体，可以防止和对抗患肢在上举外展过程中产生不利于骨折端稳定的各种剪力和力矩。另一方面，前后长板式四夹板把前臂固定于掌心对肩峰的中立位，由于腕屈肌群被拉紧，即这个体位可以通过腕屈肌群牵拉肱骨内上髁而把骨折远端保持于外旋状态，这种状态可以使骨折线为斜型的远端内侧被腕屈肌的牵拉而接触得更紧，或者被压缩的骨折远端内侧向前而保持复位，防止骨折远端的内旋，这个效应在肘关节屈曲相对稳定且外翻15°时更加明显[6]。再有，前后长夹板经制成外翻15°和塑成“L”形后，肘关节部的内侧要比外侧略低长，它非常接近人体肱骨下端关节内侧比外侧略低的转动轴。这样肱骨远端在前后夹板的夹持固定期间就能保持内侧被牵拉而外侧保持紧密接触，保证骨折远端骨片不出现内侧倾斜和旋转。
参考文献
[1] FlynnJC，Matthew JG，Benoit RL. Blind pinning of displaced Supracondylar fractures of the humerus in childen:Sixeen years experience with long-term follow-up[J]. J Bone Joint surg(Am). 1974,56:263-272.
[2] 黄瓦炎，黄珏炜，深屈肘旋后位“8”字外固定治疗伸直型肱骨髁上骨折18例疗效观察[J]，新中医.2004;36(9):35.
[3] 陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等。实用骨科学[M]，第2版。北京：人民军医出版社，1991，22。
[4] 王亦璁，孟继懋，郭子恒。骨与关节损伤[M]。第2版。北京：人民卫生出版社，1993，367-369。
[5] 江惠照。儿童移位性伸直型肱骨髁上骨折137例临床观察[J]，新中医。2004；36（12）：31。
[6] 俞辉国，肱骨髁上骨折复位后固定位置生物力学探讨[J]，中华骨科杂志。1989；9（3）：209。
论文作者:刘洋
论文发表刊物:《河南中医》2015年5月供稿
论文发表时间:2015/10/14
标签：夹板论文; 肘关节论文; 肱骨论文; 板式论文; 前臂论文; 远端论文; 甲组论文; 《河南中医》2015年5月供稿论文;