（湖北航天医院急诊科 湖北孝感 432000）
【摘要】目的：探讨持续质量改进在护理文书质量管理中的应用效果，提高书写质量，减少医疗纠纷的发生。方法：随机抽取2017年上半年和下半年的住院病历各300份，进行护理文书包括体温单、医嘱单、住院患者首次护理评估单、护理记录单的比较，比较质量改进前后的护理文书书写质量。结果：实施持续质量改进模式后的护理文书缺陷率均有所下降，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。结论：持续质量改进模式能有效规范护理文书书写，提高护理文书书写质量，防范了医疗纠纷的发生。
【关键词】持续质量改进 护理文书 质量管理
【中图分类号】R471 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2018）15-0266-02
护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号等资料的总称，包括体温单、医嘱单、护理记录单等。它是护理工作的全面记录，具有客观性、真实性，不能推测。根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱单、护理记录属于病人复印资料的范围，具有法律效力。因此，在护理质量管理中，必须充分重视护理文书的书写质量。持续质量改进（continuous quality improvement,CQI）是由美国戴明博士于1986年提出的[1]。以全面质量管理思想为指导，重视过程管理，突出环节质量，提高终末质量的一种新的管理理论[2]。我科针对护理文书书写中存在的质量问题，采用持续质量改进管理方法，加强对护理文书管理，以规范书写，取得了满意的效果。现报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
实施CQI前，选取2017年上半年我科住院病历300份，逐份进行检查，对其中的问题详细记录。实施CQI后，选取2017年下半年我住院症病历300份，检查后将存在的问题与实施CQI前情况作比较。根据湖北省二级综合医院住院病历护理文书质量考核标准，结合我院护理部制定的护理文书书写质量考核标准，分别对体温单、医嘱单（包括长期医嘱单、临时医嘱单）、住院患者首次护理评估单（包括健康宣教单）、护理记录单进行比较。
1.2 方法
护理质量改进是新时期医院质量管理发展的重点[3]。我科在传统管理模式的基础上引进护理质量持续改进，质控员每次检查后均以书面的形式将存在的问题及缺陷责任人记录在质控单上，进行分析，并拟出整改措施，在规定的时间内进行整改，并进行追踪、落实、效果评价，对未能改正的问题再进行原因分析、整改、追踪直至改正。
1.2.1建立完善的护理文书质控体系 由护理部护理文书质控小组、科室护理文书质控小组（护士长、科室护理文书质控员及护理骨干）、科室护理人员组成，熟练掌握和科学运用CQI。护士长担任小组长对日常护理文书质控工作全面负责，首先要求每位护士在日常工作中严格按照标准执行，规范书写各类护理文书，确保本班书写质量。其次，护理骨干每日跟踪检查全科护理文书，发现缺陷及时告知当班护士整改。并将缺陷记录在质控单上。再次，科室护理文书质控员每周对全科病历进行全面质控，发现缺陷时，及时准确的记录在质控单上，要求内容具体详细，包括日期、床号、病人姓名、缺陷的项目及相关责任人等内容，制定相应的整改措施，要求相关责任人及时整改签名，确保护理文书的准确性和及时性。未发现缺陷，则注明：已质控无缺陷，以保证将持续质量控制落实到位。护士长及科室质控员负责每日出院病人的护理文书终末质控检查。护士长每月不定时随机抽查住院及归档病历，将质控结果进行汇总，对护理文书存在的普遍性问题，记录下来，并提出相应整改措施，及时反馈给每位护士。护理部护理文书质控小组每季度对科室现症病例进行抽查，将质控结果告知科室护士长，护士长将缺陷记录下来，制定整改措施，及时反馈给每位护士。
1.2.2落实监督职责 质控员每日检查质控单，要求出现书写缺陷的相关责任人应在第一班内及时整改，并检查护理文书整改是否落实到位。护士长每月组织召开科务会一次，反馈科室质控情况，重点分析、讨论护理文书书写过程中存在的问题、难点与疑点，根据实际情况不断整改，随时跟踪取得的效果，以提高护理文书书写水平。
1.2.3重视培训，提高护理文书书写能力 按湖北省二级综合医院住院病历护理文书质量考核标准的要求制定适合我院实际的“护理文书书写质量考核标准”，对护理书写内容进行细化规定，认真组织全科护士学习护理文书书写标准，强化且规范护理文书书写的形式和内容，使每位护士熟悉护理文书的质量要求，做到人人掌握标准；加强护理病历书写技能、护士观察能力、疾病症状学知识和书面表达能力的培训；每月召开一次护理文书书写讨论会，对本月文书书写中存在的共性问题与难点给予讲解、讨论；组织全科护士参加院有关护理文书书写专题业务学习，使护理人员在最短的时间内掌握护理文书标准的内容和文书书写方法。
1.2.4加强护理人员法律意识 组织相关知识培训，学习卫生部下发的《病历书写规范》，现行的《医疗事故处理条例》文书书写的相关规定，《关于民事诉讼证据的若干规定》中的“举证责任倒置”，以及《护士条例》等。增强护理人员的法律意识，使每位护士从思想上充分认识到客观、真实、准确、及时、完整的书写护理文书，不但是保护患者的利益，而且是保护医院和自身的利益[4]。
1.3 统计学方法
随机抽取2017年上半年和下半年的住院病历各300份，根据湖北省二级综合医院住院病历护理文书质量考核标准，结合我院护理部制定的护理文书书写质量考核标准，分别对体温单、医嘱单（包括长期医嘱单、临时医嘱单）、住院患者首次护理评估单（包括健康宣教单）、护理记录单进行比较，比较缺陷发生率。统计学分析应用SPSS统计软件包。计数资料采用χ2检验，以P＜0.05认为差异有统计学意义。
2.结果
4.结论
持续质量改进是一种把质量达到更优、更高标准持续性的研究，是现代质量管理的精髓和核心[5]。它是在质量控制和质量保证的基础上发展起来的，在全面质量管理的基础上更注重过程环节的一种新的质量管理[6]。其效果在于“突破”，在工作中不断发现问题，解决问题，并及时分析、评价、反馈、提出改进措施及制定下一目标，循环复循环的质量管理，以达到预期目标。
4.1 落实了护理文书质控管理
应用CQI对护理文书书写的管理，以不断发现问题和解决问题达到持续质量改进。通过实施自我环节质控、质控小组阶段质控与终末质控、护士长抽查、护理部抽查，做到了层层把关，全程质控，使护理文书质控落到实处。
4.2 提高了护理文书书写水平
反复学习护理文书书写规范和护理文书质量评价标准，对存在不明确的问题组织讨论，从根本得到理解，使标准统一化、规范化。针对检查中出现的共性问题，统一讲解，督促改进，使之形成良好的文书书写习惯。
4.3 提高了工作责任心
对工作责任心不强、比较马虎的护士，在运用各项工作制度约束的同时，还要让她们知道工作的重要性，帮助她们理解认识护理文书书写质量在疾病诊断和治疗中的重要性。
4.4 强化了法律意识
运用CQI方法是提高护理文书质量、防范护理纠纷的重要举措之一。为了强调护理文书书写在法律中的重要性，我院护理部对新护士岗前培训格外重视，强化法律法规，使其认识自己在护理文书书写中承担的责任，并组织全院人员学习“护理文书与法律”专题讲座，增强护理人员自我保护意识。通过培训，有效的减少了缺项、漏项、涂改、重抄、漏签名等问题，确保护理文书客观、真实、准确。
综上所述，我科将持续质量改进管理方法运用于护理文书书写的质量管理后，对规范护理文书记录，提高护理质量有了积极的作用，使每一个护理人员工作有章可循、有据可查，使护理文书书写质量稳步提高，有效的防范了护理纠纷。
【参考文献】
[1]叶文琴，朱建英.现代护理管理学[M].上海:复旦大学出版社，2004:76.
[2]张培君.现代护理管理学[M].北京:北京医科大学出版社，2001:202-203.
[3]黄慧英.医疗质量保证的国际趋势[J].国外医学?医疗管理分册，1999，16(1):125-126.
[4]郑雪倩.医疗纠纷防范与对策[M].汕头:汕头大学出版社，2002：63.
[5]曹桂荣.医院管理学(中)[M].北京:人民卫生出版社，2003:1805-1841.
[6]俞继芳，邱贤云，李章平.持续质量改进在急诊科护理带教中的应用[J].护士进修杂志，2005，20(7):601.
论文作者:郑立莹
论文发表刊物:《心理医生》2018年15期
论文发表时间:2018/6/21
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