（福建医科大学附属漳州市医院 福建漳州 363000）
【摘要】目的：通过以健康状况调查问卷明尼苏达生活质量量表(MLHFQ)和6分钟步行试验为评价指标的临床试验，检验序贯性的健康教育对居家CHF患者生活质量的影响。方法：慢性心功能不全居家患者56例按随机数字表法随机分为两组，治疗组28例在一般健康教育的基础上给予序贯健康教育，对照组采用一般健康教育，为期三个月。分别将健康状况调查问卷MLHFQ和6分钟步行试验作为观察指标，观察序贯健康教育对居家CHF患者临床症状、生活质量、运动耐量和心功能改善的影响，进行临床疗效评价。结果：患者的临床症状、生活质量、运动耐量和心功能指标变化与对照组比较有显著性差异(P<0.05)；治疗组、对照组治疗前后生活质量(P<0.05)比较有显著性差异；且治疗后生活质量总分两组比较有显著性差异(P<0.05)。结论：序贯健康教育既能提高居家CHF患者生存质量，改善患者的临床症状，又能使因CHF导致的活动受限得到改善，提高患者运动耐量。
【关键词】慢性心功能不全；健康教育；居家患者
【中图分类号】R473.2 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）06-0014-04
Effect of sequential health education on the quality of life of CHF patients in the home
Xiao Biyun, Lin Shaoqin (Communication author), Yang Qiaoyan,Shang Jihua.
Zhangzhou Hospital affiliated to Fujian Medical University Fujian Zhangzhou 363000
【Abstract】Objective To investigate the effect of sequential health education on the quality of life of patients with CHF at home based on the clinical trial of the Minnesota quality of life scale (MLHFQ) and the 6 minute walk test. Methods 56 patients with chronic heart failure were randomly divided into two groups according to the random number table. 28 cases in the treatment group were given sequential health education on the basis of general health education, while the control group received general health education for three months. The health status questionnaire MLHFQ and 6 minute walk test were used as indicators to observe the effect of sequential health education on the clinical symptoms, quality of life, exercise tolerance and cardiac function improvement in patients with CHF at home. Results The clinical symptoms and quality of life of patients, exercise tolerance and cardiac function index compared with the control group there was significant difference (P<0.05); the treatment group and control group before and after treatment, the quality of life (P<0.05) there was significant difference between the total score of quality of life; and after treatment, there were significant differences between two groups (P<0.05). Conclusion Sequential health education can not only improve the quality of life of CHF patients, but also improve the clinical symptoms of patients, and improve the activity limitation caused by CHF and improve exercise tolerance of patients.
【Key words】Chronic cardiac insufficiency; Health education; Home patients
慢性心功能不全也被称为“慢性心力衰竭（CHF）”，是由于各种器质性或功能性心脏疾病，损害了心室的充盈或射血能力而导致的一种复杂综合征[1]。我国CHF发生率约0.9%，65岁以上高达10%[2]。心衰是一种进行性病变，一旦开始，及时没有新的心肌损害，临床亦处于稳定阶段，仍可不断发展。由于其不可治愈性，多数病人需在相当长的时间内带病生存。因心力衰竭反复发作，症状反复出现，限制了病人体力和社会活动，影响生活质量[3]。更有甚者由于生活习惯和自我意识薄弱而反复入院，是家庭和社会的经济负担加重。心力衰竭病人是由于对饮食和药物治疗方案不依从而导致再住院，这些病人绝大多数是可以避免的[4]。
健康教育无效原因除与病人及家人有关外，还与护士缺乏连续性和流于形式的健康教育有关[5]。大量对居家CHF健康教育的研究都是全面的健康教育，但一次性教育的内容繁多易于混淆、理解不透甚至遗忘。本研究的特点是以序贯健康教育形式对患者进行教育使内容更加条理化、清晰化、规范化。
1.研究对象与方法
1.1 研究对象
1.1.1纳入标准 （1）参照纽约心脏病学会（New York Heart Association，简称NYHA）心功能分级方法对心功能进行分级,心功能I级、II级、III级者；（2）知情同意者；（3）年龄18～85岁者。
1.1.2排除标准 （1）不符合上述纳入标准及不愿意参加本试验的患者；（2）心功能Ⅳ级及不稳定的心力衰竭患者；（3）患者存在严重的认知功能障碍或其它原因而无法交流者；（4）由于各种原因不能完成6分钟步行试验（6-MWT）者；（5）患有其它对生存质量具有严重影响的慢性疾病，如恶性肿瘤、慢性阻塞性肺病、严重的肝肾疾病、脑卒中、糖尿病和造血系统等严重原发性疾病等；（6）进行其它临床研究的患者。
1.1.3病例来源 本研究以2014年8月—2016年3月在漳州市医院心内科门诊随访的龙文区、芗城区的I、II、III级心衰居家患者为研究对象。
1.2 研究方法
1.2.1病例分组 符合“纳入标准”患者56例，采用随机数字表，随机单盲分为两组，奇数为治疗组，28例；偶数为对照组，28例。
1.2.2一般健康教育 根据患者的病情、病史及随访的进程规定进行常规医疗服务，每周电话随访并收集资料，于实验前及实验结束各做一次生活质量调查、六分钟步行试验并搜集资料。
1.2.3序贯健康教育 治疗组在一般健康教育的基础上给予序贯健康教育。教育的频率为每周一次，教育的内容包括运动、饮食、用药、心理及急救等，根据个体差异及疾病的程度做具体的针对性的指导，严格进行生活方式管理，及时发现患者存在的心功能变化。于实验前及实验结束各做一次生活质量调查、六分钟步行试验并搜集资料。
运动指导：有研究发现药物治疗后尽管日常生活活动和安静时症状改善，但最大运动能力没有改变[6]。因此适当锻炼是治疗慢性心功能不全患者的重要方法，根据心功能状况制定合理的休息和锻炼计划。心功能Ⅰ级应避免重体力劳动。心功能Ⅱ级应休息充分，可增加午睡时间和夜眠时间，有利于下肢水肿的消退。心功能Ⅲ级应以卧床休息为主，并抬高床头，允许病人缓慢下床进行排尿，排便等活动[7]。因为运动耐量取决于骨骼肌和外周组织状况，故而，心功能不全患者经过分级运动可以改善骨骼肌和外周循环的异常状况而提高生活质量[8]。金艳蓉等研究发现心功能不全患者经过有氧训练，自身体力状况和心功能状况有所提高，心悸胸闷发作明显减少，生活乐趣和信心增加，说明心脏康复治疗对心功能的改善于恢复是积极有效和安全的[9]。
饮食指导：（1）禁食含钠丰富的食物：①用苏打、发酵粉、碱制成的馒头、面包、饼干等。②肉松、香肠、咸鱼、咸菜、火腿、腐乳等腌制品。③各种含钠饮料及调味品如汽水、味精、番茄酱、啤酒等。④挂面、海味、奶油、猪肾、乳酪、松花蛋、香豆干等。⑤糖果、巧克力、葡萄干、果仁等。⑥含钠高的蔬菜有芹菜、青萝卜、油菜、茼蒿菜及瓜茄类。（2）禁食刺激性大、产气过多的食物，以免刺激心脏，诱发心力衰竭。（3）限制钠盐及水分摄入：轻度心衰者，每日可摄食2～3g盐，每日液体摄入量为1500ml左右，夏季可稍增加。
营养指导：（1）适量供给脂肪：过多的脂肪还会抑制胃酸分泌，影响其消化。肥胖者腹部脂肪过多，横隔上升，压迫心脏使胸部感到闷胀不适，因此肥胖者更应控制脂肪的摄入量。（2）适量摄取蛋白质：心衰严重时，每天宜按体重0.8g/kg摄入蛋白质。（3）补充丰富的维生素及矿物质：多食用鲜嫩蔬菜、山楂、梨、香蕉、草莓、橘子等，以补充足够维生素，保护心肌功能。因慢性心力衰竭，用排钾性利尿剂和洋地黄药物时，会使胃肠淤血，食欲减退。应多补充含钾丰富的食物，如鲜橙汁、西红柿汁、柑橘、香蕉、枣、杏、无花果、马铃薯、深色蔬菜等[10]。
服药指导：（1）长期服药的目的及意义：药物是治疗CHF最有力的武器，在指导中，首先要告诉患者CHF是不能治愈的需要长期依靠药物来控制，按医嘱长期服药能够有效减轻CHF的症状，如心慌、胸闷、呼吸困难、疲乏无力、消除足踝水肿，从而改善心脏功能，当心脏功能改善后，患者的生存质量将得以提高。（2）关于药物不良反应及注意事项的指导：服用血管扩张剂时，要注意用药期间应定时测血压（每天1次测量血压，并做记录）。服用利尿剂时，常需间歇使用，并根据病情调整剂量，告诉患者应观察近日有无疲乏、食欲不振、恶心呕吐等症状，每天嘱咐患者应多食一些富含钾的食物，如水果和新鲜蔬菜，特别是柑橘类果汁，服用利尿剂的时间不要太晚，以免多次小便影响睡眠，并每天同一时间测量体重，以监测体重减轻的程度，并做记录，等下次复诊时提供给医生做评估药效的参考。服用洋地黄制剂时，要告诉患者严格按医嘱服药，并说明定期随访的意义，以及出现某些不良反应如恶心、呕吐、心慌、胸闷等必须停药就医。
心理护理：慢性心衰病人应保持平和心态，不要自寻烦恼。生活上不过分依赖别人，但也不要逞强。对自己的病，应重视，但也不要过分关注，以免因过于紧张而诱发急性心衰。做好患者家属的指导。家属密切配合，尽量抽空陪伴和探望患者，要做好患者的照顾和安抚工作，使患者心情愉快，树立战胜疾病的信心[11]。
家庭急救：对于出现心衰，心脏随时都可能骤停“熄火”的患者，在拨打急救电话后，家属应掌握以下方法：（1）要将病人扶起，背后垫些衣物，使之呈半卧位，这样可以减少心肝回心血量，有利于减轻病人肺部淤血，有助于减轻呼吸困难。（2）家中如备有氧气，可立即给病人吸入氧气。（3）可给予小剂量镇静剂，如安定等口服，以减轻焦虑。（4）可给病人舌下含服一粒硝酸甘油或消心痛以扩张血管，减轻心脏负荷。另外，需要强调的是，不要慌忙把病人往医院送，也不要随意搬运病人，因为搬运和送医院途中的颠簸，会增加心脏负担，使心力衰竭进一步严重，易并发或加重肺水肿，甚至会因此而造成病人的死亡。最好等待急救人员到来，在现场进行必要的急救后，再送往医院。
1.3 统计学处理
数据采用统计软件SPSS10.0进行统计学处理。数据资料用（x-±s）表示，采用t检验、单因素方差分析和协方差分析；P＜0.05为有统计学意义。
2.结果
2.1 一般资料
2.1.1性别和年龄
治疗组28例中，男12例，女16例；对照组28例，男10例，女18例。治疗组中年龄最大者7l岁，最小者65岁，平均年龄67.04±1.77岁；对照组中年龄最大者69岁，最小者63岁，平均年龄66.68±1.96岁，见表1。
表1 两组患者性别与年龄分布情况
由表2可见，两组患者心功能等级分布无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。
2.1.3病情
（1）两组治疗前的健康状况调查问卷MLHFQ各领域评分，无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。见表3。
（2）两组治疗前的6-MWT最大步行距离（6MWD），无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。见表4。
2.2 两组慢性心功能不全患者治疗前后MLHFQ各领域得分比较
图1 治疗组和对照组患者治疗前后生存质量比较
表3 治疗组和对照组患者治疗前后MLHFQ各领域得分（x-±s）
由表3可见：治疗前，两组患者的MLHFQ各领域得分无显著性差异（P＞O.05），符合实验的同质性原则；治疗前后两组组内自身比较，治疗组的MLHFQ各领域得分均显著降低（P＜O.05）；提示序贯健康教育能在总体上改善患者的症状，提高患者的生活质量。对照组的降低无统计学意义（P＞O.05）。治疗后，治疗组较对照组患者在MLHFQ各领域得分差异更显著（P＜O.05），可见序贯健康教育的改善效果明显优于一般健康教育。
2.3 两组慢性心功能不全患者治疗前后6-MWT评定结果比较 见表4。
表4 治疗组和对照组患者治疗前后6-MWT步行距离等级分布变化
图2 治疗组患者治疗前后运动耐量等级分布
图3 对照组患者治疗前后运动耐量等级分布
图4 治疗组和对照组患者治疗前后运动耐量比较
表5 治疗组和对照组患者治疗前后6-MMT步行距离（x-±s）
由表4、图2、3可见：根据6-MWT步行试验评定疗效，经过序贯健康教育和一般健康教育的干预，两组患者运动耐量的分级均有所变化：治疗组和对照组分级均有向Level 3、Level 4迁移趋势，治疗组的这种趋势较对照组组明显。
由表5、图4可见：根据6-MWT步行试验，对照组距离增加无统计学意义（P＞0.05）；两组间有显著性差异（P＜0.05）。提示序贯健康教育对患者运动耐量提高有效率明显优于对照组（P＜0.05）。
3.讨论
3.1 病例的选择
近年来由于冠心病、高血压等导致慢性心功能不全发生的主要疾病的发病率不断提高及社会人口老龄化的提前到来，本病的发病率日渐增高。慢性心功能不全是各种心血管疾病最常见的合并症之一，病例较易收集。本研究的治疗方法为非药物性疗法，具有成本低、副作用小的特点，临床也有相当多患者志愿参加试验。
3.2 疗效标准及观察指标的选择
生活质量是心衰患者预后的独立预测指标之一[12]。也是评价慢性心衰临床疗效的重要指标之一。明尼苏达生活质量评分表具有良好的信度、效度和可行性[13]，对心衰患者治疗前后生活质量的变化较敏感，目前被广泛运用于心衰生活质量的研究。
本研究中我们引入6分钟步行试验（6-MWT）作为运动耐量和心功能改善情况的观察指标和评价依据。6-MWT是目前临床能够比较客观评价心衰的严重程度和预后的方法，在国外已被广泛的应用。欧洲心脏病学会在CHF患者运动试验和运动训练建议简介中提到，6-MWT因其易于实施并接近日常作业，近年来已变得更普遍[14]。6-MWT是一种次极量的运动实验，其运动量与日常生活相似[15]，安全性强，重复性好，易于实施并被患者接受，且能客观反映病人实际活动能力、心脏功能情况和预后。具有可行性强及临床应用价值高的特点。陈晓[16]等的研究表明，6-MWT中的耗氧量能达到运动峰耗氧量的86%，病人较易接受这项试验。应用6-MWT结果制定运动锻炼计划，可较好地提高老年慢性心功能不全患者的活动耐力[17]。Roul G认为：6-MWT应作为CHF患者的第一线筛选程序，尤其对于不可能进行极量运动实验的患者更有实际意义[18]。
3.3 观察结果的分析
从我们的研究结果可以看出，序贯健康教育并配合常规抗心衰药物治疗CHF比一般健康教育并配合常规抗心衰药物治疗CHF能取得更好的治疗效果。既能改善居家CHF患者由MLHFQ评定的健康相关生存质量（HRQOL），又能改善由6-MWT评定的运动耐量。两者统计数据较一般健康教育均有显著性差异（P＜0.05）。故从中得出序贯健康教育既能提高患者健康相关生活质量和运动耐量，又能有效地改善患者心功能。由MLHFQ所作的治疗效果评价结果来看，治疗前后，治疗组MLHFQ各领域得分均显著降低（P＜0.05），明显优于对照组。提示序贯健康教育能在总体上改善患者的症状，提高患者的生活质量；而一般健康教育则对症状改善影响不大。由6-MWT步行试验疗效评定结果来看，治疗组治疗前后步行距离的增加有显著性差异（P＜0.05），显著优于对照组。提示在常规抗心衰药物治疗的基础上加上序贯健康教育，能提高患者运动耐量。说明序贯健康教育对CHF居家患者心功能的改善与生活质量的改善呈正相关。
3.4 研究设想
慢性心功能不全的治疗是一个长期的过程，本研究就序贯健康教育对轻中度CHF居家患者的近期干预作用进行了观察，但尚缺乏对大数量患者长期干预作用及心脏结构是否改变和心肌细胞的分子生物学改变的观察。且目前国内外临床研究中将序贯健康教育作为一种康复治疗手段治疗CHF居家患者治疗的研究鲜有报道，故在整个研究设计过程中没有大量参考依据及临床数据借鉴。为全面评估序贯健康教育对CHF居家患者的治疗作用，在今后的工作中，我们将就这些方面的研究工作作进一步的探索。
4.结论
序贯健康教育作为一种非药物疗法，不仅能够有效地节约医疗资源，还能减轻患者的经济负担。本研究以序贯健康教育对CHF居家患者进行干预，在应用常规抗心衰药物药物的基础上，将序贯健康教育与一般教育进行了对比。将健康状况调查问卷MLHFQ和6分钟步行试验作为观察指标，观察序贯健康教育对居家CHF患者的生活质量改善情况、运动耐量的改变和心功能改善的影响，进行临床评价。结果表明：序贯健康教育既能改善CHF居家患者生存质量，又能有效地改善由CHF导致的活动受限状况，运动耐量显著提高。是一种符合居家CHF临床治疗原则及规律的优秀辅助手段。
【参考文献】
[1]尤黎明,吴瑛.内科护理学[M].第五版.北京:人民卫生出版社,2012,159.
[2]卫生部心血管病研究中心.中国高血压防治指南[M].北京:人民卫生出版社,2009,85-88.
论文作者:肖碧云,林少琴（通讯作者）,杨巧燕,商计华
论文发表刊物:《心理医生》2018年6期
论文发表时间:2018/3/24
标签：患者论文; 健康教育论文; 心衰论文; 生活质量论文; 功能论文; 对照组论文; 两组论文; 《心理医生》2018年6期论文;