以“器官系统为中心”的重症医学教学改革初探
程青虹，徐超，田培刚
（石河子大学医学院第一附属医院，新疆 石河子）
摘 要： 改变传统的医学教育模式，探索以“器官系统为中心”的全新教学理念指导下的重症医学教学改革，构建以“器官系统为中心”的课程设置、教学方式、临床实践、教学评价的新模式。
关键词： 医学教育；器官系统为中心；重症医学改革
传统的医学课程设置以学科为主线。一直以来都在医学教育界占主导地位。随着以“器官系统为中心”教学理念被医学教育界的逐渐认同,以“器官系统为中心”的课程设置模式在国内外医学院校逐渐开始尝试,该模式以人体的器官系统为主线替代以学科为主线,构建起集临床实践为主导、整合和优化各学科课程、模拟教学评价模式为特点的组织教学新模式，来实现教学水平的提高和教学效果满意度的提升。目前，此模式在我国部分高等医学院校还处于探索阶段[1,2]，借鉴国内外院校的教学实践经验,石河子大学医学院重症教研室实施了以“器官系统为中心”的教学改革尝试。
一 以“器官系统为中心”全新教学理念下设置重症医学的教学课程
上世纪50年代，美国西储大学首次提出以“器官系统为中心”的课程体系概念。起初，这一理念未被医学教育界关注，随着医学教育的发展，传统的医学课程设置的弊端不断显现。而更强调医学的连贯性、全面性以及融合性的以“器官系统为中心”的课程体系概念正好打破了传统医学课程设置的单一性，横向和纵向整合了系统的各个学科，将医学课程重新组合，将各器官系统的基础医学与临床医学知识综合起来组织课程。以“器官系统为中心”的课程体系概念遂在1993年的爱丁堡世界医学教育高峰会议上被广为认知[3,4]。
传统的《危重症医学》的教材共有三十三章节，但医学院本科教学计划共安排了理论课程16学时，实践技能课程8个学时，如何在有限的课时内让学生搭建起重症医学的大框架是有难度的，重症医学有其课程特点，作为一门多个传统学科交叉整合的学科，危重医学所救治的对象是医院内最危重的患者。危重患者可以来自不同专科，无论患者原发疾病如何复杂多变，当其病程进入危重期后，常表现出许多相似的特点，反映出共同的规律和病程，也可称为共同通路，主要表现为一个以上的脏器或系统功能障碍或衰竭。早先的课程设置是挑选出《危重症医学》教材中的重点章节进行授课，分别是总论1课时，重症医学的临床监测技术1课时，氧疗2课时，危重症患者营养支持1课时，危重症患者的镇静与镇痛1课时，多器官功能障碍综合征2课时，休克2课时，急性呼吸窘迫综合征2课时，机械通气2课时，教师备课也是根据各个章节做准备，犹如盲人摸象，大象的鼻子、腿、尾巴、身体摸的再精细，也很难让学生建立起一个整体大象的概念，“器官系统为中心”的理念就是交叉的、整体的理念，在调整教学理念的指导下，教师课程准备处处贯穿整体的理念，教案体现整体观念。以四个模块进行教学：1.危重病诊疗的共同临床基础，以水电解质、酸碱、渗透平衡失常等诊治为基本内容。2.危重病患者的临床监测技术与处理，涵盖血气、呼吸、血流动力学、心电图、体温、脑功能、出凝血及内分泌功能监测等。3.危重病患者的主要治疗技术和手段，包括氧疗、机械通气、输血、心脏除颤/复律、营养支持、镇静/镇痛及感染控制等。4.主要危重急症的病理生理学机制与处理策略，包括重要脏器功能的失常与衰竭，如呼吸、循环系统及肝、脑、肾等器官，以及休克、多器官功能障碍综合征等。可能每个部分无法讲深、讲透，但大的、整体的理念框架搭建起来，“大象”的整体映像留在学生的脑海中，至于“大象”的尾巴有多长、耳朵有多大都可以等待后期的学习实践中去细化。教师在授课过程中，除掌握本课程的基本要求外，还注意与相关课程的纵横联系，以达到融会贯通的目的。此外，危重病医学的发展日新月异，其在临床监测与诊疗中不断涌现新的临床证据，要求教师保持开放思维，不断学习并追踪领域内最新进展，并将新的进展带入课堂。
如果已完工工序任务集合中的最后一个工序任务pthk∈pts1∪pts2∪∪ptsc，则pts1,pts2,,ptsc的相对完成工时量可表示为
二 以“器官系统为中心”理念为契机改革教学方法
随着医学课程模式改革的推进，教学方法也需要进行相应的改革。传统的教学方法以老师为教学活动的主体，更侧重对教师备课内容的考查，教师多年进行相同内容的授课，对授课内容烂熟于心，讲义、课件难以更新，久而久之，教师的授课热情难以调动，学生的课堂热情难以激发。学生被动接受知识，对授课内容毫无感性认识，单纯的记忆授课内容，枯燥乏味，大脑存储的知识片面，平面，存储期短暂。应付时段性的考试尚可，但一旦进入实践，大脑存储的知识难以输出，学生需要再次返回理论授课知识部分，进行二次回炉，造成前期学习课时的浪费。以“器官系统为中心”理念的引入，不仅仅体现在教学课程的重新设置，更带来教学方法的改革。借助现代技术在教学上的推广和应用,计算机多媒体辅助教学(CAI)成为重症医学教学的有效手段。计算机多媒体技术集声音、图像、视频全方位、立体展示受试物，从多方面刺激受试者多感官系统。以往ICU病房中的“神秘”感，距离感在真实图片、教学录像的展示下褪去“神秘”面纱，拉近了与学生的距离。一改传统教学的抽象性、枯燥性。新的教学手段的运用，反推教师一改一成不变的讲稿、课件。教师为了丰富授课内容，充分运用网络平台，收集可用资料，再根据自身的思考做剪辑，内化为实用的个性化授课内容。教师投入个人热情和精力的授课内容，自然在课堂上充满授课激情，从而传导、点燃学生热情，达到良好的互动。但计算机多媒体辅助教学归根结底仍是灌输式教学,只是在方式上运用了高科技手段。如何改变教师作为教学的主体为学生成为教学的主体？充分挖掘学生的主动性，启发培养学生的多向思维能力、创新能力和开拓精神？教师适时从讲坛退出，把学生推上讲台，改变教师做为舞台“主角”为学生担任舞台“主角”。教师只需做好“舞台”下的“导演”即可。“讨论式教学”“启发式教学”能激发学生的学习兴趣,引导学生主动学习,促进创造性思维的发展。“讨论式教学”和“启发式教学”需要学生具备重症医学知识的系统性和完整性，同时它们的执行需要较多的教学学时才能有效完成。而“以器官系统为中心”的医学课程模式中,课时进行了大量删减。如何解决教学学时不足的问题？课下、课前学生充分做足功课是解决问题的有效手段。这需要教师提前做好规划，如何给学生预留问题，准备好优质病案都是需要教师提前做好的课前功课，学生课前高质量的通过查阅文献，以问题为导向，提前完成预授课程的准备工作。课堂上学生充分展示课前的准备成果，满足了学生的成就感。教师适时的点评及互动加强了课堂与临床实际的沟通,有利于培养学生分析问题解决问题的能力。总之，教学方法的选择既要考虑到能提高学生的兴趣、启发创新能力、加强基础理论与临床实践的结合,又必须考虑到知识构建的循序渐进性。同时考验了学校的教学条件和教师队伍的水平。这种教学相长的良性互动模式非传统的教学方法所能达到，在以“器官系统为中心”理念引导下新教学方法的支撑下方能得以有效实现。
现阶段，农村每年排放的生活污水高达80亿t，其中有大约2500万t的污水排放较为规律，而且水质也比较稳定。虽然其中不含有毒物质，但是氮磷物质较多，而且还含有微生物与活性剂等物质，给湖泊、水塘等造成了严重污染，并对农村居民的身体健康造成了严重威胁。随着我国科技的发展，小城镇污水处理率与之前相比提升了10%左右，虽然污水处理量得到了提升，但是与排放量相比仍然不能满足需求。目前我国大力提倡生态节能型农村的建设，农村生活水排放问题得到了社会普遍关注，但因处理方式受到经济、生活、生产等因素的制约，造成这一问题迟迟得不到解决。
三 构建以“器官系统为中心”的临床实践和教学评价模式
临床实践教学是医学生向临床医生转变的一个重要过程。临床见习仍是本科生实现临床实践教学的主要方式。临床见习课的组织流程为教师选择适当的患者作为教学查房病例进行讲解，并根据情况示范相关临床操作，学生在患者身上进行练习，通过典型教学病例的见习，学生实现课堂理论知识向临床具体实践的转化。在整个流程中，学生走进病房，接触患者是必不可少的关键环节，但重症病房的特殊性，患者病情重，无菌要求条件高，病房空间有限，仪器设备多等客观条件均限制了传统的实践教学手段在重症科室的实施，重症医学的临床实践学习难以实施成为现实，随着科技的发展，高仿真智能模拟人的推出，模拟临床情景进行模拟临床诊疗及操作的模拟教学应运而生。我院技能培训中心为了配合重症医学专业实践课的进行，根据重症医学授课教师的需求特意采购相关教具，教师根据临床授课内容构建模拟危重病例，设定临床情景，布置操作室，设置智能模拟人相关参数使其表现出不同的症状和体征，并在学生进行操作时调整参数以模拟临床病情变化；实现了重症病房的仿真重构。学生分组，根据教师提供的模拟临床情景，对智能模拟人进行查体、模拟操作及治疗，并在病情变化时作出判断及处置；在模拟临床诊疗程序结束后，教师对学生的判断及操作进行点评、分析，并解答学生提出的问题。为了评价教学改革的实效，经过了4周的临床实践教学后，在病例分析试卷及技能操作考核中教改组学生均取得了优于传统教学方法组的好成绩，运用模拟教学体系的教学方法提高了医学生的临床操作能力和临床综合处理能力。早有同行在整合教学和传统教学效果比较中得出整合教学的学生在自主学习、批判性思维、整体思维及表达能力等方面都表现出明显的改善和提高，整合教学具有更明显的优势[5]。我重症教研室在尝试“以器官系统为中心”的重症医学改革教学实践中获得了相同的结论。进一步佐证了“以器官系统为中心”的重症医学教学新模式值得更广泛的推广。
参考文献
[1] 苏静,李扬,康劲松,等.以器官系统为中心的课程模式在实验教学中的应用[J].中华医学教育探索杂志,2013(1):30-32.
[2] 向琳,董志,徐晨,等.“以器官系统为中心” 的教学改革模式探讨[J].医学与哲学,2015(23):72-75.
[3] 舒涛.努力开拓国际视野以器官系统为基础整合医学课程[J].中国高等医学教育,2011(7):54-56.
[4] 王伟,罗晓丽,刘学云,等.“以器官系统为中心”的临床课程教学改革:循环系统整合课程[J].中华医学教育探索杂志,2014(4):356-359.
[5] 吴晓云,常静,肖忠秀,等.以器官系统为中心的教学改革实践及思考[J].中华医学教育探索杂志,2018(5):467-470.
本文引用格式： 程青虹,等.以“器官系统为中心”的重症医学教学改革初探[J]. 教育现代化,2019,6(74):45-47.
DOI： 10.16541/j.cnki.2095-8420.2019.74.020
通讯作者： 程青虹，男，硕士，副教授，研究方向：脏器复苏与功能辅助的基础与临床。
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