长期护理保险可持续性研究：基于政府购买服务的视角
陈 玫①孟彦辰①
【摘 要】 随着人口老龄化以及老龄人口高龄化趋势的加深，长期护理保险的发展和推广势在必行。但由于目前“未富先老”“人口基数大”“护理服务体系不健全”等国情，护理服务存在严重的供需矛盾，长期护理保险的可持续发展受到严重的考验。作者旨在从政府购买服务的角度出发，结合长期护理服务的特点，在评述美国、日本政府购买长期护理保险的基础上，对政府购买长期护理服务的对象、服务内容、提供方式以及监督和考核等相关内容提出相关建议，以期促进长期护理保险的可持续发展。
【关键词】 长期护理保险 政府购买 居家养老服务
1 问题提出
1.1 长期护理保险的含义及实施现状
长期护理保险（以下简称“长护险”）最早起源于20世纪70年代的美国，是一种因年老、疾病等导致生活部分或完全不能自理的老年人的护理费用进行补偿的一种制度[1]，旨在为公民因年老、疾病、伤残导致长期失能、半失能时提供长期护理服务、改善其生活质量、共享发展成果。
根据表2可分析得出，项目动态投资回收期为4.66年。根据三甲医院大型检测仪器设备平均动态投资回收期一般在2～4年分析，本项目的动态投资回收期超过大型医院平均值，说明项目经济效益较大型医院有一定偏差，需要进一步分析原因，加强收入和成本管理。
2016年人社厅发布《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，这是继第一批青岛、上海、南通和长春4个试点城市后，在其他11个城市启动长期护理保险制度试点。截止目前，全国已有40多个城市试行长护险。但从各个试点地区的实施效果及现状来看，长护险的可持续发展存在如下几个问题：（1）筹资渠道、筹资范围过于单一、狭窄；（2）缺乏统一科学的失能评定标准；（3）护理人员、床位缺乏；（4）效果考核机制尚未建立。
坡屋顶民居立面主要分为墙体和屋顶两部分。沿河地区的民居，朝向院落的立面窗下多选用加工整齐的石条，窗台石会选用一整块条石，上面雕刻精美的图案，有些经济条件好的人家立面会部分或全部用青砖。山墙面及背立面墙体多下半部分用条石或大块的荒石，上半部分用夯土或土坯，表面抹麦壳泥；山区民居的墙体做法就随意一些，窗下墙部分一般用锻的比较工整的大块条石，上面用较小的碎石，有些民居上半部分也会用夯土或土坯，墙体表面都会抹泥找平，大多数山区民居的山墙及背立面都采用石块干垒的方式砌筑（图11）。
长护险服务对象是患有疾病或者身体功能受损的失能或半失能人群，且其所需服务具有长期性、持续性的特征，对其提供的费用补偿更偏向于护理服务或者实物供给，现金补偿对其改善生活质量的作用则更为弱化。对长护险本身而言它不仅需要社会保险制度通常所需的缴费、支付、基金运作、监管等制度要素，也需要一系列的组织和各类专业技术人才提供专门的“照顾”和“护理”服务[2]。 因此，长护险的可持续发展可具体分为保险本身的持续性运营及长期护理服务的可持续提供。但随着我国老龄化以及高龄化趋势的加深，政府财政对医疗保险和养老保险的负担逐渐加重，以及目前长期护理供需严重失衡、医疗服务费用居高不下、护理机构护理和其他人员较为缺乏的现状，长期护理保险的可持续性发展和推广将受到多方考验。本文主要从政府购买长期护理服务方面对长期护理保险的可持续发展进行研究。
1.2 政府购买长期护理服务的必要性
1.2.3 我国政府购买长期护理服务的实施现状。目前我国政府购买长期护理服务的案例相对较少，但我们可从政府购买居家养老服务中获得一些经验和实践中获得借鉴。如上海市静安区通过机构养老和居家养老相结合、养老有偿服务和政府购买服务相结合实现了养老服务的可持续发展[5]；浙江省宁波市海曙区通过政府扶持、非营利组织运作、社会参与模式建立了海曙区星光敬老协会，实现了“老有所养”“老有所乐”[6]；南京市鼓楼区通过建立“时间银行”为老年人实现了养老服务储备制度[7]。在如上3例政府居家养老服务的实践中可以看出，政府通过“购买服务”方式购买居家养老服务，让社会力量参与长护险服务的提供能有效发展长护险的服务提供主体，激发社会参与养老服务的热情，扩大筹资渠道，转变政府职能，缓和我国目前护理资源缺乏的现状，实现养老服务模式的创新，切实解决老年人的“老有所养”“老有所乐”等问题。
其他应收、应付款业务是指电力企业在主营收付款业务之外发生的其他各类往来款项，包括日常供电应收的违约金罚款、对外出租包装物等的租金、收取的职工垫付款、其他各类为政府部门等的垫付款等。根据会计核算规则，需要设置“其他应收款”“备用金”等科目。
从日本、德国、韩国等的长护险筹资制度中可以看出，多方筹资是保证长护险基金充足可持续发展的保障。目前，我国政府财政实力还未足够雄厚，且城市和农村的医保基金发放及待遇补偿机制存在较大差异，我国农村地区一直存在政府投入不足、供给模式单一且经费缺少制约机制等问题。要想实行城乡基本公共服务均等化的目标，将长期护理保险引入农村地区体现其社会保障的性质，必须解决政府购买的资金问题。如河北省唐山市在购买农村公共卫生医疗服务的执行中，反映由于缺乏基本的活动经费和基本的检测仪器， 医疗志愿者在开展诊疗服务和疾病普查时遇到了很多障碍，阻碍了群众的继续治疗[13]。目前，大部分试点城市长护险等基金来源主要从社会医疗保险基金里划拨，考虑到我国目前经济新常态的现状，短期内不建议设立单独的长护险专项基金，但是这种筹资机制极大地依赖社会医疗保险且不利于维持长护险基金的稳定性[2]，我国应尽早建立“政府”“单位”“个人”“社会”共同分担的筹资机制。
作为亚洲最早步入老龄化及老龄化程度最高的国家，日本于1997年通过了《长期护理保险法》，2000年4月开始实施。研究表明，引入长期护理保险减少了日本家庭与残疾家庭成员的福利损失[10]。
1.2.2 政府购买长期护理服务的背景。从长期护理保险制度运营推动主体角度以及国外经验来看，老龄化社会需要政府和市场的积极合作才能满足准公共产品的需求[4]。政府购买社会服务最早起源于二战前，二战后至今，西方发达国家开始实行大规模的以社会保障为主线的福利政策，保障公民最基本的生活需要，对维护经济和国家政治秩序的稳定有极大的正向作用，但也为政府财政造成了极大的负担，甚至积重难返，以至在福利政策改革时影响政局稳定和国家社会的发展。同时，我国“未富先老”“城乡二元化”“人口基数大”“底子薄”的特殊国情以及“养儿防老”等根生蒂固的思想观念，导致我国根本走不了西方福利社会国家的模式，只能是一种“低水平、广覆盖”的普惠性路线。政府购买长期护理服务不失为一种较好的尝试。
作为发达国家，美国有着发达的商业保险制度，社会性长期护理保险的出现为美国的老年人、弱势群体、贫困者提供了必需的护理保障，而其他人群则需要自行购买商业保险以实现相关社会保障。
1.2.1 长期护理服务的种类及特征。失能、半失能老人所需的长期护理服务供给方式以提供服务主体来划分有以政府为主导的非营利性供给，以商业保险公司为主导的营利性供给，以社会福利组织为依托的公益性供给，以老年人及其家属负担的自给自足的供给。以服务场所划分有机构养老、社区养老、居家养老3种主要养老服务供给方式。以服务提供的内容来看主要有费用补偿、实物给付、护理服务等方式。
2 国外政府购买居家护理服务在长期护理保险中的实践
2.1 政府购买服务在美国长期护理保险制度中的体现
随着大班逐渐向小班转变进程的加快发展，小班化教学对教师的专业化水平和综合素质提出了更高层次的要求。首先，教师要充分理解并内化“学生是完全可以信赖”的新型学生观。其次，广大教师还要确立“合作学习的教学活动是由师生共同构成，教师只是一个没有任何特权的伙伴”的新型师生观。教师还要做到根据学生的需要随时变换自己的角色，有时教师是一个问题的发起者，有时是指导者，有时又是参与者与评价者。只有这样，才能使合作学习更高效率的开展。
2.1.1 创新政府购买居家护理服务形式。美国长期护理保险属于混合型长期护理保险模式，包括社会保险、商业保险。其社会保险中的的老年人保健医疗制度和医疗补助制度管理模式为联邦政府主管，负责整个保险法律法规的制定，私人保险公司和州政府负责运营。政府通过公开竞标的形式与非营利性机构签订合同，为低收入的残疾、弱势老年人提供日常居家护理如日间照料、个人关怀、家庭健康扶持等，能量化明确的部分则签订公共合同，不能量化的部分则采取协商模式、合作模式进行合作[8]，旨在减轻政府福利财政支出，缓和社会危机。
2.1.2 预算管理及标准化。为保障长护险的可持续性和规范化，美国政府购买居家护理服务的资金实行专款专用，预算向全社会公开，接受单独部门的采购和管理审计等，以保障资金运行的透明性。同时美国政府为提高居家养老服务的构建和人才培养的质量，将老年人的营养服务、社区护理、交通服务和疾病防治4个方面及一定比例的老龄事业专项资金纳入专门的预算范围[9]。同时美国政府还制定了统一的采购标准，对服务机构的准入和标准化进行约束，对服务提供的内容进行标准化等管理。
2.2 政府购买服务在日本长期护理保险制度中的体现
由上可知，长期护理服务具有准公共产品的特性，需要政府和市场共同配置资源。但政府由于其自身的局限性如缺乏竞争激励等自身限制，不一定会保证长护险资源配置的高效率产生；同理，如果长期护理服务完全由市场进行资源配置也将由于微观个体的“有限理性”及“机会主义”导致市场失灵。要实现长期护理服务的可持续性，只有明确政府与市场各自在社会保障领域中的角色及职能定位，相互合作、互为补充才能实现资源的有效配置[3]。
长期护理服务具体内容包括：精神服务类如日常陪伴、临终关怀、精神慰藉、户外活动等；日常居家护理如穿衣、喂食、上厕所、上下楼等；医疗康复护理如医疗器械的使用、肌体功能的恢复等。
2.2.1 服务提供主体。日本居家护理服务提供者包括政府、非营利机构、志愿者组织等，而政府只是作为居家护理服务等购买者和监督者[11]，对市、町、村提供财政及行政方面的支持。
2.2.2 服务提供内容。日本长护险服务提供内容根据第三方评估体系对老年人所需服务划分为需要支援和需要护理两大类，其中需要护理依照护理需求程度分成5个等级。提供内容主要包括机构服务、居家服务、出借福利用具3大类，基本形成了“居家上门服务、短时托付付费服务、长期照顾服务”的多元服务体系[12]。
苹果想要卖上好价，关键在提高果品质量。现场采购商对王建云及其他参赛选手的苹果品质表示了认可，并向记者透露，果农是否选择大品牌的农资产品，对于采购商来说是一个重要的参考指标。因为使用像亲土1号这样的产品，更能有效保障果品的质量和安全，而只要是品质好的果子，既不愁卖，也不担心卖不上价。
根据美国和日本政府购买长期护理保险对实践，如下几点经验值得借鉴：（1）政府购买合作的对象：应尽可能包含各类社会组织，吸引更多的社会力量参与长护险制度的建立和完善，形成政府和市场合作的有效机制。（2）购买内容：长期护理保险所覆盖的内容如日常居家护理、医疗护理、保健康复、精神慰藉等属于基本公共卫生服务，政府在分配中应体现公平性、普惠性原则。（3）监督和考核：应进一步完善基金监管制度和第三方审核机制，单独设定审查监督机构，定期对各级政府部门、商业保险公司等合作方进行审计、抽查、监督，对政府购买合作的对象进行服务效果评估。（4）预算：充足的财政预算是长护险购买的保障，政府投放的财政资金应纳入财政预算并得到有效的监督。
3 可持续发展的制度设计和建议
3.1 政策支持
目前，国家对政府购买相关法律制度的规定还不够完善和详尽，对购买程序、评估标准和资金使用情况还未到达规范化、透明化的程度。政府应进一步完善《政府采购法》及相关法律法规以创造良好的市场环境，规制相关市场行为。尤其应对购买服务的对象、经费、内容、评估标准等制定完整的采购方法和政策措施，同时对政府购买流程应标准化，严格规范流程中的申请、准入、审批、评估、结算、变更、退出、撤销等程序，以期建立购买公共卫生服务的透明机制和合理的监督机制。
3.2 建立多层次筹资体系
始鉴于河南黄河沿岸的堡夫不谙熟堤防的修筑，雍正帝便抽调千名江南河兵调至河南，对黄河沿岸的堤坝险要地段进行修筑与管理。江南河兵调至河南协助河汛，因此对他们多有优待，但是他们懈怠工作，态度散漫，目无法纪，以致于朝廷虽有调兵协助防务，但是并没有收到实际效果。
3.3 政府购买合作的对象
我国人口基数大，底子薄，若完全依靠政府的财力、物力来进行资源配置势必有限。政府购买服务的合作对象应包括非营利组织、营利组织等多层次多方面的合作者，使各方面社会群体都能参与提供优质的长护险服务和产品。社区卫生服务机构和村卫生室是公共卫生体系的网底，大量的基本公共卫生功能要靠社区卫生服务中心和村卫生室来完成。政府购买长期护理服务的对象应包括商业保险公司、社区卫生服务机构等多层次的服务提供主体，利用商业健康保险公司的管理平台和网点，减轻增设相关经办机构和人员的压力[14]，及基层卫生服务的便捷性，将商业保险公司与社区卫生协会、村卫生室等基层卫生机构协调利用起来，最大化利用各类社会资源，形成多层次的养老服务体系，确保为失能、半失能等不同需求对象及有条件购买者和无条件购买者等不同经济承受能力对象提供多样化、差异化的服务。
3.4 完善购买服务的支付方式
长期护理保险不同于医疗保险、养老保险等其他社会保险制度，服务申请人所需服务不仅限于金钱补偿、更需要直接的居家养老护理服务。政府可根据养老服务合作对象的运行机制分别提供差异化的补偿。社区养老、居家养老、机构养老仍是我国目前较为主流的养老方式。但由于目前养老服务机构、护理人员、护理床位较为缺乏，且所需费用较为昂贵的现状，因此这种养老方式在我国并不发达，政府可对合作的养老机构提供资金支持，以减轻养老机构和申请人的负担。而社区养老和居家养老在我国各地多有实践，经实践证明，这种方式是最切合老年人身体和心理需要的服务方式。社区养老中心所承担的功能偏于提供日常生活护理、康复保健、疗养、精神慰藉等服务，政府购买在社区养老中应侧重于为社区养老中心提供老年人康复的医疗器械、所需生活辅助用具等服务。居家养老是我国最为普遍的形式，护理人多为被护理者的亲属等，在护理过程中护理人不仅需要承受巨大的费用负担，还要忍受一定程度的精神压力，不利于整个家庭的和谐发展。政府应对居家养老的家庭提供一定程度的金钱及物质补偿，如发放“居家服务购物券”，以及对其亲属提供“护理补贴”等。
3.5 政府购买长期护理服务的方式
长期护理保险涵盖的内容主要包括“照”和“护”两大类，具体涵盖日常居家护理、医疗护理、康复护理、精神卫生服务、文化娱乐、陪伴关怀等。可将购买服务内容分为软服务和硬服务，根据不同的服务性质采取不同的购买方法，将“竞争模式”“协商模式”“合作模式”恰当利用[15]，以减少政府负担的成本风险，将长期护理内容中易于成本收益衡量、服务标准易于量化的部分采取竞争招标的模式，选择“价格最低”或“价值最优”的服务提供者。反之，如对于长护险服务内容中的精神慰藉、陪伴、个人关怀等则可选择非竞争模式，与非营利性机构协商合作。
3.6 构建多层次的养老服务体系
社区居家养老与机构养老相比仍然是我国目前较为主流的养老方式。我国目前专业护理机构及护理人员均较为缺乏，非正式组织在构建多层次的养老服务体系中具有至关重要的地位。政府在加强社区居家养老服务建设过程中，要合理利用村卫生室、老年社区卫生协会、街道卫生服务中心等社会资源，把失业人员及下岗职工等零散人员合理安排起来，加大护理基础知识和操作培训，定期开展护理技术培训课堂向社会宣讲基础护理知识，增强公民居家照护能力。
扶持非营利性组织。非营利性组织具有一定的正规性、民间性、公益性、自愿性等特征，在弥补“市场失灵”和“政府失灵”两方面具有“润滑剂”作用。在政府的合理领导下，能将政府和社会有效连接起来，为社会提供符合公共利益标准的产品和服务。
政府购买合作的对象应加强与各级医院尤其是医保定点合作等医院的长护险合作网，利用现有的医保结算报销平台、经办网点，加快长期护理保险的推广，节约建设和运行成本。
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Sustainability of long term care insurance: from the perspective of government purchasing
CHEN Mei, MENG Yanchen
Chinese Hospitals. -2019,23(10):29-31
【Abstract】 With the aging of China's population and the aging of the aging population, the development and promotion of long-term care insurance is imperative. However, due to China's current “not getting rich first”,“population base is large”, “the nursing service system is not perfect”, etc, the national conditions and nursing services have serious contradictions between supply and demand, and the sustainable development of long-term care insurance has been severely tested. This paper aims to select the target, service content, delivery method, supervision and assessment of the government's purchase of long-term care from the perspective of government procurement services, combined with the characteristics of long-term care on the basis of reviewing the long-term care insurance purchased by the US and Japanese governments. Suggestions about long term care objects, contents, provision,supervision and assessment have been presented to promote long term care insurance sustainable development.
【Key words】 long-term care insurance, government purchase, home care service
中图分类号 R197.1
文献标识码 A
DOI 10.19660/j.issn.1671-0592.2019.10.10
基金项目： 北京市教育委员会社科计划一般项目(SM201910025003)；首都卫生管理与教育研究基地开放性课题（2017JD04）
①首都医科大学医学人文学院，100096 北京市丰台区右安门外大街西头条10号
Author's address： School of Medical Humanistic, Capital Medical University, No.10, Xitoutiao, You'anmen Wai,Fengtai District, Beijing, 100069, PRC
通信作者 孟彦辰：首都医科大学医学人文学院卫生法学系副教授E-mail： myanchen@126.com
[收稿日期 2019-04-01]
(责任编辑 王远美)
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