段岗岗1 董剑宏2
（1. 山西医科大学第二临床医学院；2. 山西医科大学附属肿瘤医院消化外科 030001）
【摘要】 胃癌是常见的恶性肿瘤，主要治疗方式仍是外科手术。但胃癌5年生存率仍较低，其中超过90%的患者在5年内复发，虽然医者大都采用D2手术方式，但是对于胃系膜是否完整切除，尚未有所定论。探讨全胃系膜切除术在进展期胃癌手术治疗中的应用，提出的基于胚胎和解剖学研究的胃全系膜切除术，以此证明该体系的合理性。本文旨在阐述全胃系膜完整切除的方式探究在进展期胃癌手术治疗中的可行性。
【关键词】 全胃系膜切除术；进展期胃癌；手术治疗
【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165(2015)12-0168-02
一、胃全系膜切除术(ＴｏｔａｌＧａｓｔｒｉｃＭｅｓｅｎｔｅｒｉｕｍＥｘｓｉｃｉｏｎ，ＴＧＭＥ)
1.1 临床意义上的全胃系膜切除术
西方国家发明了ＣＭＥ和 ＴＭＥ，而日本创造了Ｄ2根治术。两种不同的认识体系在淋巴结的划分上也不同。针对胃癌全胃系膜切除术的概念曾有学者提出，但其主要是基于胚胎和解剖学的研究，切除范围较Ｄ2根治术大，与日本学者提出的全网膜囊外切除类同。而我们提出全胃系膜为临床意义上的系膜，应是让胃的三层系膜(一层腹系膜和两层背系膜)融合后的部分，包括肝胃韧带、肝十二指肠韧带、肝胰皱襞、胃胰皱襞、脾胰皱襞、胃膈韧带、脾胃韧带、胃结肠韧带、大网膜等。在解剖学意义上的部分胃系膜如胰腺筋膜前后叶，横结肠系膜前叶，脾结肠韧带，脾肾韧带等似可视为非临床系膜部分。首先，我们将胃设想成大肠的形状：胃的小弯拉长，以使大小弯基本等长→胃前后壁长轴等分线为嵴→胃前壁折叠嵴成为对系膜缘，融合的胃大小弯成为系膜缘→胃“变”成的大肠的形状，然后将胃的血管与大肠血管相对应。
1..2 系膜内血管方面
胃及大肠血管分布规律
1.3 淋巴结分站和淋巴回流
传统意义上的胃的１、２、３、４、５、６组淋巴结对应肠周淋巴结；胃的７、８ａ、１０、１２ａ组淋巴结对应大肠的中间淋巴结；而９、１１、１４组淋巴结则相当于大肠的根部淋巴结。那么，我们可以把胃的淋巴结划分与大肠相比照，亦将其划分为胃周淋巴结，中间淋巴结和根部淋巴结三站。这与Ｄ２根治术的切除范围基本吻合。而胃的其它淋巴流向(８ｂ、１２ｂ、１３、１５、１６组淋巴结转移等)可视为类似于大肠的侧方(非主流或旁路淋巴)转移，解剖学意义上的全胃系膜切除或全网膜囊外切除以及各种扩大根治术(Ｄ３以上等)可视为类似于大肠的三间隙立体清扫，这与日本胃癌规约１４版［４］淋巴结分组相吻合。
2 胚胎学和解剖学意义上的胃系膜
胃的系膜由胚胎期的腹系膜和背系膜共同发育而来。成体的胃系膜分3层(其中两层由背系膜发育而来)。胚胎学意义上的胃系膜应包括肝脏、胰腺及脾脏等器官：解剖学意义上的胃系膜包括肝胃韧带、肝十二指肠韧带(来自腹系膜)、肝胰皱襞、胃胰皱襞、脾胰皱襞(来自背系膜后层)、胃膈韧带、脾胃韧带、胃结肠韧带、脾结肠韧带、脾肾韧带和大网膜(来自背系膜前层)；胃的系膜还应包括一些筋膜结构如胰腺前后筋膜和横结肠系膜前叶等，即胃的外科系膜。
3 胃的外科系膜
目前胃癌根治术方式主要是D2 术式， 术后复发率较高，切除范围较D2 根治术大。外科根治性切除仍然是治疗胃癌的一种有效手段．但在胃癌根治术中关于胃系膜的切除范围、方式等存在诸多争议。胃在胚胎发育初期呈矢状位的直管状，通过腹侧和背侧系膜与腹壁相连，两侧系膜各为两叶．两叶间有供应胃的血管及伴行的淋巴管、淋巴结和神经等通过。随着胚胎发育，胃的形态和位置旋转为冠状位。其腹侧系膜形成肝十二指肠韧带、肝胃韧带及廉状韧带；背侧系膜随着胃的旋转向左下方折叠、延长，成为各为两叶的前、后层前层与胃大弯相延续形成大网膜前两层；后层以胰腺为中心，胰腺上方的后层背侧系膜与后腹膜融合，形成网膜囊上部的后壁；至胰腺上缘时两叶向下方包绕胰腺，其中后叶组成胰后筋膜，前叶则组成胰腺前筋膜：在胰腺下方，两叶合并下行，组成网膜囊中部后壁：最后与横结肠系膜前叶融合，成为网膜囊下部的后壁。此后胃背侧系膜后层继续下行组成大网膜后层。不仅如此，包括胃脾韧带、脾肾韧带及胃膈韧带等均由胃背系膜组成，同时胃周融合筋膜的形成也与胃系膜密切相关[1]。胃癌细胞主要通过淋巴途径进行转移，胃系膜内走行着大量与胃血管并行的淋巴结与淋巴管，所以在胃癌根治中不仅要清除淋巴结更应当清除其所属淋巴管和筋膜[2]。因此，深入了解胃的胚胎发生学和解剖学等，理解胃及其系膜所构成的网膜囊与淋巴回流之间的关系，在网膜囊外剥离中具有非常重要的意义。
三 讨论
进展期胃癌是癌组织已经侵入到胃壁的黏膜下层、进入肌层、浆膜层。 形态可分为:息肉型、溃疡型及浸润型。 浸润型可使胃壁增厚,变硬。 扩散方式包括:直接扩散,淋巴道转移,血道转移,种植性转移。胃全系膜切除术可完整的切除胃腹侧系膜、背侧系膜,其中包括胃及胃部血管和淋巴脂肪等组织。有关专家提出全胃系膜切除术的概念， 其实就是以胚胎解剖学基础理论为依据，与日本学者提出的全网膜囊外切除相似， 国内外学者已经对此手术方式进行了相关研究：日本一项前瞻、随机、多中心临床试验中期分析显示， 网膜囊切除可能有助于提高胃癌患者术后生存率[3]；国内王旭东、房学东[4]等倡导临床意义的胃全系膜切除术治疗胃癌，并应用该理论体系分析16 组淋巴结的转移规律及未清扫与清扫后生存率的关系，取得了初步的成果。因此，胃癌根治术的技术方向也可能是全胃系膜切除术，虽然其与D2、D3手术同为根治性手术，但是其不仅是需要手术的切除范围、淋巴结的清扫，更是突出强调了手术切除标本系膜的完整性，防止在手术操作时肿瘤细胞脱落入腹腔，引起种植转移，也就是“无瘤操作”的原则[5]。
四 结论
全胃系膜切除术对于进展期胃癌来说，本文章纳入的研究进展比较少。尽管如此，本文阐述了全胃系膜根治术对胃的淋巴结的划分，16组淋巴结转移可视为类似于大肠的侧方(非主流或旁路淋巴)转移，即胃的系膜外淋巴结，自ＵＩＣＣ修订ＴＮＭ分期后，亦将腹主动脉旁、胰后、肝十二指肠韧带及肠系膜根部等处的淋巴结转移视为远处转移(Ｍ１)，但常规清扫的进展期胃癌对于患者的５年生存率意义不大。据目前的情况来说只能初步表明全胃系膜根治术对 进展期胃癌最大程度的切除系膜和淋巴组织,降低手术风险,术后复发率低,临床疗效显著,值得在临床中广泛应用。由于临床疗效尚不 足，难以确定是否能对其治疗结果做出可靠的评价。
参考文献
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[4] 王旭东，房学东，等. 全胃系膜切除术与16组淋巴结清扫及生存率的分析[J].中国实验诊断学杂志，2013，3，17( 3) ：542-545.
[5] 李红浪，周兴舰，赖斌，朱培谦. 网膜囊外剥离技术切除胃全系膜在胃癌根治术中的应用[J]. 实用医学杂志，2012，28( 19) ：3186-3188.
通讯作者：董剑宏，Email: asdjh666@163.com
论文作者:段岗岗1 董剑宏2
论文发表刊物:《医师在线》2015年6月第12期供稿
论文发表时间:2015/9/16
标签：淋巴结论文; 韧带论文; 胃癌论文; 网膜论文; 胰腺论文; 切除术论文; 大肠论文; 《医师在线》2015年6月第12期供稿论文;