张东1 黄佩佳2
1解放军总医院南楼肿瘤内科2解放军总医院南楼呼吸内科
摘要：目的：探讨PBL教学法结合CT仿真支气管镜在超声支气管镜培训中的应用效果。方法：呼吸科及肿瘤科医师共5人先接受传统示教教学方式，再接受PBL教学法并结合CT仿真支气管镜教学，对比两种教学方法后受训医师超声支气管镜纵隔淋巴结活检阳性率的差别。结果：传统示教教学后5名医师共进行超声支气管镜纵隔淋巴结穿刺活检10例共38次，阳性穿刺10次，阳性率为26.3%；接受PBL教学法并结合CT仿真支气管镜教学后5名医师共进行超声支气管镜纵隔淋巴结穿刺活检15例共57次，阳性穿刺24次，阳性率为42.1%，阳性率明显提高（P＜0.05）。结论：在超声支气管镜培训采用PBL教学法结合CT仿真支气管镜可以明显提高受培训医师对超声支气管镜的理解和掌握，从而提高纵隔淋巴结穿刺活检阳性率。
超声支气管镜引导下的经支气管针吸活检(endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration EBUS-TBNA) 可以在实时超声引导下行针吸活检，已被国际肺癌指南推荐为肺癌诊断和纵隔淋巴结分期的重要工具［1］，主要用于肺癌淋巴结转移的分期、胸部淋巴结肿大、纵隔和肺内肿瘤的诊断。该操作技术需要较熟练的常规支气管镜技术，并对纵隔淋巴结解剖位置有清晰的认识，经过培训方能胜任的具有一定操作难度的技术。CT仿真内镜可无损伤性显示段支气管及亚段支气管，同时显示多方位的管腔外的解剖结构，且对壁外肿瘤能精确定位、确定其范围，有助于鉴别肿块为囊性、实质性、脂肪性或钙化性，并明确肿块的位置、范围，查明肿块与纵隔的解剖结构［2，3］。
PBL(Problem-based Learning)教学法是一种以病例为先导，用临床问题导引学生自学和讨论，在临床实践中发现问题，再解决问题的教学方法，能激发学生临床学习的积极性、主动性和创造性，提高学生临床学习的分析、解决问题的能力［4，5］。本研究探索PBL教学法结合CT仿真支气管镜提高超声支气管镜培训效果。
1.对象与方法
（1）研究对象。2010年至2015年在解放军总医院南楼支气管镜室接受超声支气管镜培训的主治医师及副主任医师共5人，男性3人，女性2人，平均年龄31.2岁。
（2）研究方法。5名医师均具备较熟练的常规支气管镜检查技术，在接受相关理论知识学习后接受传统示教教学培训，培训后开始进行超声支气管镜引导下的经支气管针吸活检术。之后接受PBL教学法，并在检查前观看每个患者CT仿真支气管镜图像并了解穿刺目标淋巴结位置和解剖关系，再行超声支气管镜引导下的经支气管针吸活检术。
（3）评价结果。对接受PBL教学法前后的穿刺活检阳性率进行对比分析，评价培训效果。注:阳性结果为活检组织病理可见淋巴细胞或肿瘤细胞。
（4）统计方法。采用SPSS11.5统计软件进行统计分析。计数资料应用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
传统示教教学后5名医师共进行超声支气管镜纵隔淋巴结穿刺活检10例共38次，阳性穿刺10次，阳性率为26.3%；接受PBL教学法并结合支气管CT重建教学后5名医师共进行超声支气管镜纵隔淋巴结穿刺活检15例共57次，阳性穿刺24次，阳性率为42.1%，阳性率明显提高（P＜0.05）。
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表1 两种教学方法后活检阳性率对比分析
活检总数 活检阳性数活检阳性率(%)
传统示教法10 28 26.3
PBL 法 24 33 42.1
两种教学方法后活检阳性率对比P＜0.05
3.讨论
PBL教学法是目前国际上较为流行的一种临床教学方法，其特点是以病例为先导，以患者的临床问题来引导受训者自学和讨论的学习方式，也是从临床实践中发现问题，通过自学、讨论及解答、示教再解决问题的教学方法［6］。与传统的示教、解说方式的教学方法相比，PBL模式以患者和受训者为中心，在教师的整体把握和指导下，强调受训者的主动参与讨论式教学，以提出问题、建立假设、收集资料、论证假设、总结提高等五个阶段的教学［7］，调动了受训者学习的主动性、积极性和创造性，对提高培训效果起到很好的效果。
在PBL教学过程中，受训者提出超声支气管镜纵隔淋巴结穿刺活检术中的与解剖结构相关的问题，如纵隔各组淋巴结与气管、支气管位置解剖关系、穿刺针进针角度和深度、淋巴结与非淋巴结组织区分、水囊对探测和穿刺角度影响等，通过CT仿真支气管镜技术，对每个目标淋巴结的位置结构有了直观的认识，通过体外模拟进一步了对淋巴结超声下的识别能力，并解决了穿刺部位和角度等问题，明显提高了穿刺活检的阳性率。
在本研究中，通过PBL教学方法与CT仿真支气管镜相结合的教学方法，可以提高教学培训的效果，这与国内外对其他学科的研究结果也是一致的。
总之，通过PBL教学方法与CT仿真支气管镜相结合的教学方法，调动了受训者主动学习的积极性，提高了受训者对超声支气管镜纵隔淋巴结穿刺活检术的理解能力和操作能力，该方法在临床应用过程中还存在一定不足［8］，进一步提高活检成功率还需受训者在更多的临床操作过程中总结和吸取经验。
参考文献：
［1］Kennedy MP，Jimenez CA，Bruzzi JF et al. Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration in the diagnosis of lymphoma. Thorax. 2008;63(4):360-365.
［2］McAdams HP, Goodman PC, Kussin P. Virtual bronchoscopy for directing transbronchial needle aspiration of hilar and mediastinal lymph nodes: a pilot study. Am J Roentgenology May;1998 170:1361–1364. 4.
［3］Hopper K, Lucas T, Gleeson K, Stauffer J, Bascom R, Mauger D, Mahraj R. Transbronchial biopsy with virtual CT bronchoscopy and nodal highlighting. Radiology Nov;2001 221(2):531–536. [PubMed: 11687700]
［4］Barrow, HS. A taxonomy of problem-based learning methods. Med Educ. 1986;20:481–486.
［5］Iputo, JE, Kwizera, E. Problem-based learning improves the academic performance of medical students in South Africa. Med Educ. 2005;39:388–393.
［6］张志军，金国华，吕广明等，PBL与LBL相结合的教学法在心血管系统解剖教学中的应用.中国循证医学杂志，2011，11（9）：1094-1097.
［7］Lee M, Wimmers PF. Validation of a performance assessment instrument in problem-based learning tutorials using two cohorts of medical students. Adv Health Sci Educ Theory Pract.2016；21(2)：341-357.
［8］张东华，高岳，薄红，董靖竹. PBL教学法在我国临床教学中的应用及所存在的问题. 2012，（1）：99-100.
论文作者:张东1 黄佩佳2
论文发表刊物:《医师在线》2016年4月第7期
论文发表时间:2016/7/11
标签：淋巴结论文; 纵隔论文; 超声论文; 支气管镜论文; 教学法论文; 受训者论文; 教学方法论文; 《医师在线》2016年4月第7期论文;