老龄化与城市老年护理体系建构的原则及目标定位——以上海城市社区为例，本文主要内容关键词为：海城市论文,老龄论文,为例论文,化与论文,老年论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
老年人的长期护理问题是伴随着一国经济发展、社会进步、老年人平均预期寿命持续增长而凸显的。它首先产生于西方发达的资本主义国家，但很快在一些发展中国家也逐渐显现。上海作为我国最早进入老龄社会和老龄化程度最高的城市，到2007年底，65岁及以上老年人口数量达211.18万人，占上海户籍总人口的15.3％；80岁及以上人口有50.24万人，占户籍总人口的3.6％，占60岁及以上人口的17.5％，①反映出上海老年人规模大、老龄化程度高、高龄化程度高的特征。随着老龄化程度的不断加深，上海的老年人口，特别是高龄人口还将进一步增加，这势必给目前城市老年护理体系构成强大的压力。如何构筑适应现代社会结构、符合政府、社会、个人三方共同利益的老年护理服务体系，进一步完善上海的城市社会的发展，是摆在政府、学者以及所有国民面前的一个重要课题。
护理照料需求是老年人最基本的生存需求。老年护理(长期护理，LTC)不仅涉及老年人自身日常生活的方方面面，是一个全方位的、连续性的过程，而且与家庭、社会、政府多方密切相连，是一个社会化的问题。老年护理的概念在医疗保健领域和社会服务领域有一定的分歧。医疗保健领域认为老年人的长期护理属于慢性疾病而需要高密度的医疗护理服务；而社会服务领域则认为老年人的长期护理不仅仅是医疗的护理问题，更应该是在社会和心理层面上的服务。②我们认为，现代的老年护理应该涵盖这两方面的内容，即根据老年人的生理功能或自我照顾能力，提供不同程度的照顾服务，使其保持自尊、自主和独立性；老年人护理的内涵是对身体功能有障碍而缺乏自我照顾能力的老年人，提供医疗健康照顾、个人照顾及社会心理服务。由此可见，老年护理服务体系的构筑，既要遵照医学规律提供充分的老年性疾病护理的医疗支持，更要重视健康老龄化和积极老龄化下的心理支持和社会支持。因此，构筑上海的城市老年护理体系，首先应该确定以预防为主与积极应对的服务老龄化视角、自助、互助与公助服务体系构建原则、选择性的长期护理服务目标定位，其次在实施中应当结合上海老龄化发展的实际状况，搭建老年护理需求与供给对接的互利平台，进一步完善“以居家养老为主，机构照顾为辅”的上海特色的老年护理体系。
一、预防为主与积极应对的服务老龄化视角
传统的社会福利服务是一种消极的福利服务观念，其重心是集中在身体健康出现问题后如何解决个人的生活保障问题，在很大程度上是属于补救性的措施。而吉登斯所提倡的积极性福利概念就是针对贝弗里奇时代建立的“消极福利”，在“无责任即无权利”的原则基础上，强调如何采取预防性措施，培养个人对自己负责的精神和独立意识，强调发挥各种社会组织和机构的作用，使他们对福利制度有更积极的贡献。也就是说，积极性福利概念不是使人被动地接受福利制度下的各项援助服务，而是通过人力投资授予人在预防问题、处理危机、追求快乐和自我实现等方面的能力，强调在个体及集体责任下的个人自主性。
“积极性”的概念不仅是第三条道路福利思想中的一个核心概念，也是世界卫生组织为应对人口老龄化的挑战所提出的老龄化战略。世界卫生组织建议将过去“以需要为基础”的健康老龄化的内涵扩展为“以权利为基础”的积极老龄化，其目的是通过老年人自身的努力，保持身体健康和继续工作，使健康、参与和保障的机会尽可能发挥最大效益，这既有利于促成自立、自助的老年生活，更有助于缓解养老金、收入保障计划以及医疗和社会照料支出不断增加的压力。③如果说这是从个人角度提出了一个应对老龄化问题的思路，那么社会发展理论则从社会角度提出了一个如何看待老龄化问题的考量。社会发展理论以社会发展为本，认为福利与经济之间不是截然对立的，而是互为根本的，积极的社会福利可以促进经济增长与社会发展的融合，强调个人责任、非营利组织的参与以及国家和市场共同作用，只有当社会福利投资到具有人力资本、就业、社会资本、劳动技能以及低成本高效益的社会项目上时，才能消除社会成员参与经济活动的障碍，提高人们参与经济活动的能力。④这为老年产业化发展指明方向。可见，积极老龄化不仅有利于提高个人老年生活质量，而且与社会发展的需要也是相辅相成的。
预防则是防患问题于未然，针对老年人长期护理而言，就是有针对性地进行健康保健知识的宣传，以及开展有助于生理、心理、社会功能改善和康复的训练，并从年轻时加强终身健康教育，提高未来老年人的健康水平，以减轻家庭、社会的护理压力。因此，应当将以预防为主的积极老龄化社会发展视角作为我们解决老龄化所带来长期护理问题的根本出发点来看待并加以重视。
二、自助、互助与公助服务体系的构建原则
老年长期护理是老年保障的一个重要组成部分。老年保障目前世界上有社会福利、社会保险和社会救援三个比较成型的模式，无论是向全体公民提供社会保障的社会福利模式，还是国家以法律规定国家、企业和个人统筹资金的社会保险模式，抑或是对困难人群救助的社会救援模式，都受制于一国经济发展水平的制约。当前，世界各国在面对人口老龄化、经济滞胀甚至衰退以及全球化的压力下，许多国家纷纷对本国的社会福利和保障制度进行改革。改革的主旨是在“自主、互助和公助”的原则下，从国家保障走向自我保障，由中央集权福利走向社区福利，并逐步加大市场经济在福利领域中的比重；改革的总趋势是削减给付标准，提高缴费水平和严格给付条件等；改革的目的是以此谋求摆脱国家的财政负担，以缓解政府的财政危机。这一改革思路不能将其仅看做是福利国家的应变之道，更应该视其为前车之鉴而作为发展中国家老龄问题的应对之策。
社会福利和保障的改革从强调市场责任到强调政府责任，从市场失灵到政府失灵，在经历了种种改革挫折之后，最终走上了福利多元化之路。福利多元化强调的是福利的提供不一定由国家全包，而应该由个人、家庭、企业、民间组织以及政府共同承担。国家应通过市场经济的成分激活福利产业，社区在于营造互助经济和互助文化，家庭个人的利己性只有通过社区的互助互换才能够达到利他性，这三者之间是否能够有效互动，取决于社区共同体协调公助领域和自助领域的顺畅与否。⑤作为老年人个人必须树立自助意识，企业及民间组织应该发挥积极的互助作用，政府则要对困难群体给予公助，三者之间的关系应该是以自助为前提、以互助为主体、以公助为补充的关系。在老年护理服务体系的构建中，无论是在宏观政策和制度的制定上，还是在微观护理服务的提供上，都应在发挥老年人自身积极性的前提下，由社会和政府提供相应的辅助性护理服务，以达到“助人自助”的目的。
三、选择性的长期护理服务目标定位
“目标定位”是指把社会保障资源分配给人口中的一个特定子群体(通常是那些被认为是最贫困的人)的过程，可以理解为公共福利支出目标指向的一种方式。它涉及两个本质因素：一是如何界定目标定位政策中的“最需要的人”，即选择性(选择符合条件的对象)；二是将有限的资源定位于“最需要的人身上”，即“选择性政策”的某种延续与发展。“目标定位”的核心在于是侧重“普享性”还是“选择性”。目前来看，侧重“选择性”的呼声高于“普享性”，这是因为社会福利资源的稀缺性和福利国家的财政困难，导致福利国家往往通过缩小受益人范围以减少福利支出来实现转型。⑥
老年护理服务作为老年福利政策中的一项重要内容，需要一个清晰、合理的目标定位。由于普享型分配方案是将社会福利公平地分配给个人，而不考虑其收入多少与贫困程度，虽然公平但欠效率；收入关联型观点认为不应该给予穷人更多的福利或者给予贫困程度不同的穷人相同的福利，而应将应获福利与个人收入联系起来，根据“穷人”收入的多少而给予不同的福利。选择性政策可以减少总支出和有利于资源的再分配，因此比普享性政策更具优越性。这也是现阶段在福利政策制定过程中选择性政策占据上风的原因。⑦
可以看出，目标定位的本质是福利对象的选择性，它直接与公共福利支出的目标指向相关，直接关系到社会保障制度的实施效果。在老年护理服务体系的目标定位中，公助的机构养老护理服务虽然可以将福利资源分配给最需要的人或最贫穷的人，但却无法解决福利依赖、福利不平等问题，更难以承受政府资金压力而不适宜强调“普享性”来全面推广。⑧可能的选择是对困难老人实施相应的特殊救助，对于绝大多数老年人的护理问题，应从选择性政策的角度出发，本着自助和互助的原则，根据其自身的经济能力选择适当的护理服务。将护理服务的社会化作为其目标定位，在实践中不但需要注重资源配置效率，而且还要考虑一定的社会效应，甚至引入可以考虑运用“个案管理”以使老年护理服务的经济效率和社会效应最大化。
四、完善城市社区老年长期护理体系的主要措施
2006年2月，全国老龄委办公室、发改委、教育部、民政部等10个部门联合下发了《关于加快发展养老服务业的意见》，给出了完善与发展社区养老服务的方针，即：按照政策引导、政府扶持、社会兴办、市场推动的原则，逐步建立和完善以居家养老为基础、社区服务为依托、机构养老为补充的服务体系。⑨根据以上的方针，以及本文前述的预防为主的积极老龄化社会发展视角；自助、互助与公助服务体系构建原则；选择性的长期护理服务目标定位的观点，笔者认为，完善城市社区老年长期护理体系的主要措施可以从以下几方面进行考虑：
(一)重视并加强健康预防的宣传和教育
首先，政府应当把发展社区老年福利服务事业放在社会发展的全局中，并将其与城市建设与发展的总体规划综合考虑。以此为基础，动员全社会并面向全体城市居民，通过各种形式加强健康的宣传、教育。预防工作应该从中、青年开始，培养他们良好的生活方式和习惯，这对于他们在进入老年期后的健康状况、生活质量、医疗费用开支都将产生积极的影响。
其次，对老年前期的人群加强自我保健的宣传，作好健康教育，使老年人具备有关慢性疾病的预防措施、常见症状和影响因素等知识，让老年人充分认识到健康的身心是保证其晚年生活质量的重要前提，而且有针对性地指导老年人开展有助于机体功能改善和增强其日常生活自理能力的康复训练。与此同时，还要提倡健康的生活方式，教育老年人应面对现实主动适应，合理安排生活，发展业余爱好，协调人际关系，做力所能及的事情，积极主动接触社会，保持乐观情绪，以提高其生活质量。
(二)建立政府、社会、家庭的合作关系
社区老年的长期护理服务应该是综合性的卫生、保健、康复、生活照料为一体的综合性服务。首先，政府应转变职能，除了完善社区老年福利服务事业的政策之外，应努力提高城市社区老年服务的管理水平，通过制定相应的服务评估指标，采取多种形式，鼓励和支持社会力量多形式、多渠道参与老年社会福利事业，并从资金、物资、技术以及人才的培育等多方面给予基层社区服务大力支持。
其次，社会组织要在各级政府的指导下，依托城镇、街道、居委会，多渠道兴办老年福利事业，逐步在社区中建立社会服务的多层次服务网络，以灵活多样的服务直接向生活自理有困难的老年人及高龄老人提供各项服务，并为老年人的家庭提供支持性服务，包括居家养老环境的改善与提高，以有效地满足老人的各项需求。
再次，在强调政府、社会责任的同时，还需要发挥家庭、邻里之间相互帮助、照料的作用。我国在今后相当长的时期内，家庭仍然是赡养老人的主要场所，在大力发展社区老年福利服务的同时，政府还应大力鼓励、支持由家庭成员在可能的范围内负起照顾的责任。通过对家庭照顾者的各种培训，提高家庭照顾者照顾老人的技术与能力，以发挥家庭照顾与社区老年服务相辅相成的功能，达到事半功倍的效果。
(三)优化护理服务资源，明确护理服务对象
由于上海的社会福利和保障尚处于发展和完善的阶段，不仅不存在福利国家转型中的财政支出困难问题，相反还应该相应地逐步增加政府的财政投入。政府用于社区老年人的长期护理服务的资金来源，不能单纯地依靠服务的收费，而应通过专项的财政拨款或发行民政福利彩票，以对经济困难的老年人给予经济补贴。因此，上海城市社区老年护理体系的目标定位除了在对象的选择上继续采用选择性定位外，更应该侧重于护理服务资源的优化配置，特别是充分发挥上海人力资源优势，确定符合上海实情的选择性目标定位。
首先，老年长期护理服务的提供不能只局限于社区内部的服务资源，而应同时加强与民政部门、卫生部门的沟通协作，在社区层面搞好与民政福利服务资源和国有卫生保健服务资源的整合，使有限的照顾资源发挥最大的社会效益。
其次，加强护理服务人才的培育，发挥老年社会工作者在老年护理服务的龙头作用，并进一步发掘志愿者的人才资源。
再次，应当明确老年人长期护理服务的重点对象，是那些全部或部分丧失生活自理能力的高龄老人。由于各种原因，这个群体成为了老年人中的最弱势群体。因此，政府应通过倾斜政策，通过购买服务或经济补贴，采取多重措施来保障他们的晚年生活。
注释：
①数据来源：《2007年上海市老龄事业发展报告书》，上海市老龄科研中心网站http://www.shrca.org.cn/
②谢美娥：《老人长期照护的相关论题》，(台湾)桂冠图书股份有限公司，1993，P1。
③参见全国老龄工作委员会办公室，《老龄工作干部读本》，北京.华龄出版社，2003，P62～64。
④参见范斌，《福利社会学》，北京.社会科学文献出版社，2006，P92～95。
⑤参见沈洁，《对养老保障机制的宏观思考》，华中师范大学学报(人文社会科学版)，2003年第9期，P104～111。
⑥参见尼尔·吉尔伯特(Neil Gilbert)，《社会福利的目标定位——全球发展趋势与展望》，中国劳动社会保障出版社，2004，P1～3。
⑦刘倩，《社会福利的目标定位及实施思想》，http://www.sps.sdu.edu.cn/spsd/grad/cms/index.php?modules=show&id=912
⑧参见尼尔·吉尔伯特(Neil Gilbert)，《社会福利的目标定位——全球发展趋势与展望》，中国劳动社会保障出版社，2004，P7。
⑨参见国务院办公厅，《关于加快发展养老服务业的意见》。