（1青岛市精神卫生中心精神五科 山东青岛 266000）
（2解放军401医院 山东青岛 266000）
【中图分类号】R749 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）13-0108-02
患者，男，47岁，未婚。因“凭空闻语、视物，言行紊乱6年，加重1月”于2013年4月10日到青岛市精神卫生中心住院治疗。2007年患者无明显诱因渐起病，主要表现为失眠、乱语，称邻居家女孩喜欢自己，未曾接受治疗，但尚能做一些简单的工作。2010年患者病情加重，常看些宗教类或武术类书籍，诉“我是神和魔鬼的复合体，魔鬼和神在我身体里打架”，看见家里有小鬼要害自己，听到有人对自己说生活是美好的，要将感恩的心进行到底等等，家人带患者到青岛市南区第二人民医院中医科就诊，具体诊治不详，一直服药至2012年9月份，患者病情改善不明显，仍自言自语，听到有人给他说话，看到家里有小鬼，称其姥姥是观音菩萨，姥爷是佛祖，托梦给他要来讨伐他。2012年10月第一次我院门诊治疗，诊断为精神分裂症，予以奥氮平（日高量10mg）、丙戊酸钠（日高量0.4）系统治疗，病情有所改善，但服药近4个月后患者自行停药致病情反复加重，表现基本同前。2013年4月9日晚上患者自己外出未归，在路边晕倒被警察发现送至青岛市第三人民医院，做心电图检查后未做其他处理，后由“120”送入我院住院治疗。既往体健，无肝炎、结核等传染病史，无药物及食物过敏史；病前性格偏内向；其家族内两系三代无精神异常史。入院体检及辅助检查均未见异常，血常规入院时示血小板为265×109/L。精神检查：意识清，定向力完整，接触被动，查及幻视、幻听，患者常长时间站立，如果不督促常不吃饭，问其原因，诉“有声音不让我吃饭，并且让我站着，我如果不听他的，他说就惩罚我”，被控制感，情感平淡，意志活动减退，无自知力。入院诊断偏执型精神分裂症。入院后予以舒必利、丙戊酸钠系统治疗，舒必利由0.3/日逐渐加量至0.9/日，丙戊酸钠由0.4/日逐渐加量至1.2/日，患者精神症状有所缓解，幻听次数减少。2013年5月23日复查血常规示血小板为41×109/L，5月27日复测血常规示血小板为20×109/L，5月28日丙戊酸钠减量为0.6/日，舒必利维持原量。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆6月3日复查血常规示血小板为92×109/L，6月14日再查血常规示血小板为256×109/L。
本例患者入院后予以舒必利、丙戊酸钠系统治疗，一个月后血小板降至41×109/L；后丙戊酸钠减量，舒必利维持不变的情况下，1周后复查血小板恢复至92×109/L，约2周后复查恢复正常。提示血小板减少系丙戊酸钠所致。
丙戊酸钠作为广谱一线抗癫痫药物，对多种癫痫发作类型有不错的临床疗效，目前也被广泛用于精神障碍如双相情感障碍、分裂情感障碍、甚至精神分裂症的治疗中，其不良反应中，对肝脏的损害已被精神科医生所熟知，但所致血小板减少症目前易被忽视。丙戊酸所致血小板减少症发生率约1%～10%。药源性血小板减少症是因为某些药物致使外周血血小板计数减少（低于正常值）而导致的出血性疾病。当药物所致血小板计数小于100×109/L时可诊断为血小板减少症。药源性血小板减少症按药物作用机制分为骨髓抑制性血小板减少症、免疫性血小板减少症、非免疫性血小板减少症。丙戊酸钠直接抑制骨髓造血系统，可引起白细胞、红细胞和血小板减少，即恶血质[1]。以血小板减少较为常见，Trannel等[2]的研究显示，丙戊酸钠所致血小板减少者以老人居多，60岁以上发生率为54%，而60岁以下发生率仅13%。服用丙戊酸钠的患者中有33%出现青肿，凝血酶原时间相应延长，机制可能为:丙戊酸钠代谢物2-丙基-2，4-戊二烯酸可破坏肝细胞，抑制凝血因子的合成；丙戊酸钠抑制血小板膜上的花生四烯酸转化为前列腺素和血栓素，抑制血小板的聚集[3]。有文献指出血小板减少的程度和丙戊酸钠的剂量及服用时间呈负相关，随着剂量的加大，服用时间越长，血小板数量出现显著性降低[4]。药物不良反应主要与血药浓度水平高低及个体对药物的耐受性有关[5]，而丙戊酸钠在患者中的药动学和药效学个体差异较大[6]。因此，及时密切监测其血药浓度、血常规及肝功能，根据个体差异实施个体化给药，有助于减少药物不良反应的发生，对提高疗效和确保用药安全具有重要意义。
目前丙戊酸钠对血小板影响的相关报道较多[7-8]，现有的因丙戊酸盐所致血小板减少症的相关数据多来自神经内科及儿科对癫痫的治疗，精神科报道较少，更缺乏大样本的前瞻性研究。本例提示精神障碍患者应用丙戊酸盐治疗时一定要严格掌握适应证和禁忌证，监测血小板计数，一旦出现血小板减少症状或体征，应立即减药甚至停药，并采取对症治疗。
【参考文献】
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[6]邓佳，周文智.丙戊酸钠个体化剂量预防复杂热性惊厥复发的研究[J].现代临床医学，2011，37(6):419-420.
[7]赵慧，赵颖，甄健存，等．丙戊酸钠致严重血小板减少[J]．药物不良反应杂志，2013，15(4):226-227．
[8]饶富顺.丙戊酸钠致血小板减少1例［J］.J Clin Psychiatry，2011，21(5):294．
论文作者:程亚玲1,马海峰2
论文发表刊物:《心理医生》2017年13期
论文发表时间:2017/8/3
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