——从改善就医体验及治疗效果出发*
安 曼（通讯作者）
山东省临沂市第一中学 山东 276000
【摘 要】妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）近些年来发病率逐步上升，已成为妊娠期产科常见的并发症之一，据统计约有0.15%-15%的孕妇被诊断为GDM【1】，而GDM威胁着广大孕妇和胎儿的健康，引起巨大儿、早产、妊娠高血压疾病注1，若病情较重或血糖控制不良可危及胎儿生命。对于妊娠期糖尿病的治疗，大部分孕妇可以通过指导改变其生活方式、饮食习惯，以期达到治疗效果。这对于医患之间的心灵沟通和临床互动提出了较高要求。叙事医学是提倡“以病人为中心【2】”，克服冷漠的医疗现状，在临床诊疗过程中认真倾听病人阐述关于疾病的故事，换位思考并领悟孕妇心理及生理的变化，重视医患之间的心灵沟通和临床互动。它可以帮助医务工作者更好的理解患者在疾病中忍受的痛苦，增加妊娠期糖尿病患者的依从性，和谐医患关系，提升孕产妇的就医感受，提高治疗效果。
本文不仅对XXX医院糖尿病门诊就诊患者就叙事医学（平行病历及交换日志）的内容、意义及治疗方案等方面进行了综合性问卷调查，对调查结果进行了纵向整体数据分析，还对已有数据进行了相应的分析整理。在总结了中国传统孕产习惯及现代女性的家庭生活方式的基础上提出了相应的建议，并以调查数据为基础，判断叙事医学模式对改善患者就医体验和治疗效果是否有帮助。
【关键词】叙事医学，妊娠期糖尿病，患者体验
1.对象与方法
1.1对象
选取XXX市妇幼保健院产科二、三区2016-12/2017-2收治的、自愿参与平行病历及交换日志书写且定期产检的50名妊娠期糖尿病孕产妇作为调查对象，年龄17-40岁，既往健康，无心、肝、肾等方面的疾病。
1.2方法
采用表格问卷、平行病历及交换日志的方式进行研究。表格共有10个问题，每题设有3或4个选项，尽量涉及所有可能。
2.研究结果与分析
本次研究从特定问题所得数据及独立单张问卷进行纵向分析。
2.1纵向分析
2.1.1叙事医学的必要性
研究叙事医学的必要性主要从患者注重点进行调查，结果如表1所示
表1 叙事医学的必要性
从表1的第一组数据来看，几乎全部的调查对象都选择了“医术精湛又贴心”，其余选项0%；从第二组数据来看，96%的调查对象选择了“既注重心理又注重纯科学性指导”，4%的调查对象选择了“注重心理指导”，其余选项0%注1。
看到以上两组数据，我们发现很多人都愿意选择“医术精湛又贴心”和“既注重心理又注重纯科学性指导”，说明大多数人希望能够获得更多心理方面的关注，这就要求医生不但要有高超的技术素养，还要具备能使患者充分理解医学信息和医生建议的叙事方法和能力，聆听、理解并参与患者的疾病故事，与患者共同面对疾病并最终达到战胜疾病的目的，而叙事医学满足了这一要求，具有时代进步性和前瞻性。
“当代医学所推崇的循证医学要求医生在有限的时间内吸收大量的信息和统计数据以及对这些数据的评价，似乎没有时间去理解病人[6]”，过于关注人体器质性的疾病，而病人则希望医生能够有更多的时间仔细聆听他们的想法。基于“人本价值”的回归，医疗关注的对象不再仅有生病的器官，还应关注患病的人。叙事医学则为此搭建了一个医生与病人之间的桥梁，证明了叙事医学的必要性。
2.1.2叙事医学的重要性
研究叙事医学的重要性主要从能否给科学升温和能否改善就医体验两方面入手。结果如表2所示。
表2 叙事医学的重要性
从表2第一组数据来看，46%的调查对象选择了“有一定作用”，44%的调查对象选择了“很大程度”，其余选项0%；从第二组数据来看，50%的调查对象选择了“很大程度”，48%的调查对象选择了“有一定作用”，其余选项0%；从第三组数据来看，56%的调查对象选择了“有一定作用”，42%的调查对象选择了“很大程度”，其余选项0%注1。
通过以上两组数据我们可以得出，叙事医学（平行病历及交换日志）在很大程度或一定意义上能够给科学升温，提高就医体验、改善就医心情。传统医学“患者个体的担忧被弃之一旁只关心器官的功能[7]”，缺乏人文关怀，叙事则使医学蒙上了一层感性的面纱，不再是冷冰冰的技术和知识，使医生了解患者疾病的伤痛，情感的波折，这些感受有可能是疾病导致的，也有可能导致了疾病，基于这些，医生能够更加了解病人，病人面前的也不再是一个只会判断、治疗疾病的机器，全方面、多层次地提高患者的就医体验，改善就医心情，提高治疗效果。
2.1.3叙事医学改善妊娠期糖尿病患者体验及治疗效果的原因
研究叙事医学是如何改善妊娠期糖尿病患者体验及治疗效果通过对依从性、医生的了解程度以及希望值等方面着手，调查结果如表3所示。
表3 改善妊娠期糖尿病患者体验及治疗效果的原因
从表3第一组数据来看，74%的调查对象选择了“很大程度”，26%的调查对象选择了“一般般”，其余选项0%；从第二组数据来看，62%的调查对象选择了“很大程度”，38%的调查对象选择了“有一定作用”，其余选项0%；从第三组数据来看，64%的调查对象选择了“很大程度”，36%的调查对象选择了“有一定作用”，其余选项0%；从第四组数据来看，62%的调查对象选择了“很大程度”，38%的调查对象选择了“有一定作用”，其余选项0%注1。
通过以上几组数据我们可以得出：
（1）叙事医学（平行病历及交换日志）的方式能够使妊娠期糖尿病患者更好地依照医嘱进行饮食或运动方面的治疗。大家认为只要疾病临床诊断准确，并给予科学性手段治疗，就会有理想的效果。但事实并非如此[8]。提高患者的依从性是治疗过程的的重要环节。依从性（compliance）是指病人执行医嘱的客观应答的程度注2。影响患者依从性的因素有很多，患者对医疗知识认知差，经济条件差，缺少家庭的支持，其中最重要的一点就是患者对医生的不信任或患者与医生之间的交流不充分，而针对妊娠期糖尿病治疗方法无外乎饮食的控制、运动，最后才是药物治疗，可以说，如果非常听医生的话，合理控制饮食和运动，并将医嘱认真落实到生活中，将血糖控制在一个理想范围内、达到临床治愈的目标则是切实可行的。很多妊娠期糖尿病的孕妇血糖反反复复、忽高忽低就是因为无法与医生达成一致的共情，不能控制嘴、迈开腿。通过平行病历及交换日志的方法使患者与医生之间不得不加强交流，甚至将交流置之笔尖，提高了依从性，进而提高了妊娠期糖尿病的治疗效果。
⑵叙事医学（平行病历及交换日志）的方式能够使妊娠期糖尿病患者更好地了解医生本人，提高信任程度。根据美国Alabama大学的Eric S.Williams等人提出的全新医生--患者关系模型：环形医患关系模型[8]，可得知其中最重要的就是医患接触的质量。医患接触的质量提高，患者更加理解医生本人对疾病的诊断治疗，患者依从性和满意度提高，从而提高治疗效果。
⑶叙事医学（平行病历及交换日志）的方式能够使妊娠期糖尿病患者更好地认识疾病本身，提高对未来战胜疾病的希望值。由于中国相当大的一部分孕妇不领会妊娠期糖尿病的发病原因及危害，在没有医生干预的情况下，难以做到重视这一疾病本身，战胜疾病、保护胎儿健康的动力不足，依从性较差。但是在平行病历或交换日志的交流中，能够显著提高对妊娠期糖尿病的了解程度，从而达到医生对患者预期的治疗效果。
⑷叙事医学（平行病历及交换日志）的方式能够使妊娠期糖尿病患者更好地与医生交流，改善医患关系。中国的医患关系现阶段较为紧张，有63.7%的医务人员都遭受过躯体攻击、并造成明显伤害，8.3%的医院每年发生类似事件的次数达到了6次及以上[9]。如果医生和患者不能很好的沟通，患者不能对医生有一定的信任，达不到符合患者满意的治疗效果，患者就更加不会配合治疗，医患关系裂缝加深，久而久之，恶性循环加剧，患者既不能满意，医生也不能怀着良好的心态工作。医学背景的差异，治疗预期的异同，医患关系这个结真的难以解开吗？不是的，我们可以通过叙事医学，使患者与医生更好的交流，我们可以将病情、人情赋予笔端，在交流中互相谅解，谅解患者的焦虑和无助，谅解医生的困惑和无力，谅解医学的困境和无奈。医生和患者在交流沟通中共同做出决策，充分尊重患者和家属的意见，完全可以解开医患之结。
总结：叙事医学通过促进医患交流、增强患者对妊娠期糖尿病的了解及对医生的信任，进而提高依从性和患者满意度，并缓和医患关系。
2.1.4就现代女性生活方式及传统观念提出看法
研究传统观念对妊娠期糖尿病的影响，调查结果如表4所示。
在进行叙事医学的指导之前，孕期大补、一个人吃两个人吸收的传统观念是否正确正确30%错误62%不清楚8%
从表4数据可得，62%的调查对象认为此观点错误，30%的调查对象认为此观点错误，另有8%表示不清楚。
在中国传统观念中，女子应当大门不出二门不迈，怀孕之后更是小心翼翼，不让运动，动辄更是吃大量补品，甚至到了现代，由于长辈的观念，仍有一部分孕妇守着传统观念大吃大喝，孩子更是要白白胖胖的才好，但是从科学角度来说，在合理范围内，胎儿越小，分娩的压力越小，胎儿因过高血糖而造成对肺部、脑部的伤害的风险越小。这就要求孕妇或妊娠期糖尿病患者及家属与医生充分交流，破除旧观念，接受新观念。
3.结束语
本次调查研究由于时间、范围、人力物力等方面的限制，调查结果可能与实际略有偏差。以上是我能做的尽可能细致的叙述，希望各位老师能够加以指正。
参考文献：
[1]祝 群，葛敏娟，马向华.妊娠期糖尿病的发病机理和治疗研究进展[J].国外医学治疗保健分册.2005年第16卷第3期
[2]申森，张帆.始终坚持以病人为中心，持续提高医疗服务质量[N].现代医院管理.2008年4月第2期总第23期
[3]王一方. 叙事医学导论（一）丽塔·卡蓉：叙事医学的创生［J］. 中华医学信息导报，2012，27（14）：22-23
[4]World Health Organization．Indicators for monitoring national drug policies：second edition[R]．Geneva：World Health Organization，1999：1—5
[5]Pearson AS，MeTigue MP，Tarpley JL．Narrative medicine in surgieal education[J]．Journal of Surgical Education，2008，65（2）：99-100
[6]郭莉萍.叙事医学：医学人文的新形式[N].光明日报，2013年12月10日第012版
[7]余成普.器官移植病人的后移植生活：一项身体研究[EB/OL].（2013-09-24）[2014-08-12].http：//max.book118.com/html /2013/0924/4714838.shtm
[8]邓平基，游越.患者的依从性在环形医患关系模型中的作用[J].医学与哲学（人文社会医学版）.2009年1月第30卷第1期总第372期
[9]王清.中国医患关系紧张的原因和对策[1672-5654（2015）03（a）-0164-03]
基金项目：山东省医药卫生科技发展计划项目课题（No：2016WS0219）
注释：
*山东省医药卫生科技发展计划项目课题（No:2016WS0219）
注1段燕，《妊娠期糖尿病对母儿的危害及预防》，第1-2页。
注1引号内引用内容参照表1 叙事医学的必要性，下一段落同上。
注1引号内引用内容参照表2 叙事医学的重要性。
注1引号内引用内容参照图3 改善妊娠期糖尿病患者体验及治疗效果的原因
注2施华芳，姜东九等，《病人依从性的研究进展》，第1页，病人的行为与医嘱的一致性。
论文作者:安曼（通讯作者）
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2017年3月第6期
论文发表时间:2017/7/18
标签：医学论文; 患者论文; 医生论文; 妊娠期论文; 对象论文; 疾病论文; 选择了论文; 《中国医学人文》(学术版)2017年3月第6期论文;