大庆龙南医院 黑龙江大庆 163001
摘要：目的 研究分析腹腔镜治疗包裹性阑尾炎的手术技巧、安全性及可行性。方法 此次研究的对象是选取2017年2月～2019年6月45例包裹性阑尾炎的患者，将其临床资料进行回顾性分析，并根据术中情况采取三孔法、四孔法实施腹腔镜阑尾切除术。结果 45例患者均实施腹腔镜手术，术后2～7 d出院。术后无切口感染、无腹腔残余感染、无出血、无肠瘘、无粘连性肠梗阻。结论 腹腔镜下实施包裹性阑尾炎手术，视野清晰，损伤小、并发症少、住院时间短安全、可行。
关键词：包裹性阑尾炎；腹腔镜；阑尾切除术
Abstract：Objective To study and analyze the operative technique，safety and feasibility of laparoscopic treatment of encapsulated appendicitis.Methods 45 patients with encapsulated appendicitis from February 2017 to June 2019 were selected in this study，and their clinical data were analyzed retrospectively，and laparoscopic appendectomy was performed by three hole method and four hole method according to the situation during operation.Results 45 patients were operated by laparoscopy and discharged 2-7 days after operation.There was no infection of incision，residual infection of abdominal cavity，bleeding，intestinal fistula and adhesive ileus.Conclusion laparoscopic appendectomy for encapsulated appendicitis is safe and feasible with clear visual field，small injury，less complications and short hospitalization time.
Key words：encapsulated appendicitis；Laparoscopy；appendectomy
包裹性阑尾炎是阑尾急性或慢性炎症基础上，炎性渗出刺激引起阑尾、阑尾系膜及回盲部被大网膜包裹粘连，形成阑尾区域包块[1]。病程多超过72 h，部分患者伴有阑尾脓肿形成。由于局部粘连严重，解剖层次不清，组织炎症水肿易破溃、出血，是早期腹腔镜手术的禁忌症。随着腹腔镜技术的持续发展，腹腔镜治疗包裹性阑尾炎成为可能。我院于2017年2月～2019年6月对45例包裹性阑尾炎患者实施了腹腔镜手术，现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料 本组患者男性20例，女性25例。年龄22～65岁，平均44.6岁，病程72 h～42 d，病程大于72 h，小于10 d的有26例，10 d以上的19例。
1.2手术方法 均采用气管插管全身麻醉，头低足高躯体左侧斜位。根据术中探查情况采取三孔法或是四孔法，脐部放置10 mm戳卡，气腹压力维持在10～12 mmHg，置入腹腔镜，直视下于左下腹部相当于反麦氏点处及中下腹耻骨联合上3cm处分别置入10 mm、5 mm戳卡，如术中需要，于右中腹部脐水平腹直肌外侧缘再置入一5 mm戳卡，置入操作钳探查腹腔，按右上、左上、左下、盆腔、右下腹顺序探查，排除其他病灶。尤其是女性患者，需仔细探查盆腔各附件，除外妇科疾病。患者腹腔有渗出夜、脓液的可先吸除，然后用分离钳或吸引器分离包裹的大网膜。炎症水肿明显的用吸引器边吸引边剥离，保证手术视野清晰。显露回盲部分离阑尾周围粘连的回肠、盲肠及阑尾系膜，分离过程中，可使用分离钳、电钩、超声刀、吸引器等设施。充分显露阑尾后根据阑尾情况采取顺行或是逆行切除。根据术中情况对部分患者于右髂窝或是盆腔放置腹腔引流管，腹腔内放置透明质酸钠预防术后肠粘连。
2结果
本组45名患者全部完成腹腔镜下阑尾切除术。手术时间45～130 min，平均55 min。住院时间3～6 d，平均4.5 d，术后无切口感染、无腹腔残余感染、无出血、无肠瘘、无粘连性肠梗阻。随访3～6个月，患者无不适主诉。
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3讨论
在临床工作中，常遇到因各种原因延误就诊导致阑尾炎症包裹的患者。这些患者几乎都失去了阑尾炎最佳手术时机，往往采用禁食、抗炎、补液等手段保守治疗。即便迫不得已手术也是采用剖腹探查切口，术后常常会出现切口感染、腹腔残余感染、粘连性肠梗阻甚至腹壁切口疝等并发症。随着腹腔镜手术技术不断提高和经验积累，包裹性阑尾炎不再是腹腔镜手术禁忌，并取得了满意效果。
3.1包裹性阑尾炎病程多超过72 h，病程在7 d之内的阑尾及其周围组织以炎症、水肿、渗出为主要表现，大网膜包裹回盲部相对疏松，大网膜与回盲部因水肿粘连不是特别紧密，有一定的间隙，剥离大网膜相对容易，通常用吸引器边吸引渗出液边剥离就能显露回盲部。1 w以上包裹性阑尾炎，阑尾及其系膜及周围组织处于炎症水肿吸收期，回盲部组织粘连较前紧密，被大网膜包裹成团状，增加了手术难度及风险。此时我们先从包裹大网膜近端向远端分离，粘连紧密时，于近端用电钩或超声刀横断包裹回盲部的大网膜，将远端残余的大网膜自回盲部剔除，显露回盲部，于回盲部分离粘连组织寻找阑尾，阑尾位置大概分为以下几个类型。
3.2本组患者中，内位阑尾尖端向上的有26例，占本组患者57.7%，此类型也是粘连包裹最重的。由于阑尾系膜水肿增厚，加之阑尾系膜较短将阑尾拉向小肠系膜并与之粘连，同时肿大的阑尾表面化脓、水肿，渗出液的粘附作用将回肠或盲肠牵向阑尾表面，包裹呈团状，部分患者形成阑尾脓肿。本类型中有8例合并阑尾脓肿，占30.7%。显露回盲部后，用吸引器分离覆盖在阑尾表面的回肠或盲肠，从阑尾根部向尖端分离，有脓液的先吸除再分离，看不清时局部可冲洗，采用拨、推、挑、挤、划等手法，找到可分离间隙，分离过程中注意力度，手法要轻柔，避免造成水肿、质脆的回肠、盲肠穿孔。经过上述分离显示阑尾，阑尾及阑尾系膜与小肠系膜粘连紧密，常规处理系膜法切除阑尾易造成术中出血，我们的经验是逆行切除阑尾。于阑尾根部系膜无血管区电钩电烧穿过阑尾系膜，据阑尾根部0.5 cm Hem-o-lok夹闭阑尾，横断。提起阑尾根部，超声刀紧贴阑尾系膜侧切除阑尾。
3.3外位阑尾炎有16例，占本组患者35.5%。该类型阑尾炎常形成阑尾及其系膜、右侧腹壁、大网膜粘连包裹，临床表现右下腹及右侧腹部疼痛。游离包裹大网膜后，部分患者常需剥离右侧侧腹膜来显露阑尾，因此常采用四孔来完成操作。即在三孔法基础上，于右中腹脐水平腹直肌外侧缘置入5 mm戳卡，助手置入无齿钳将回盲部牵向左侧，术中游离右侧结肠旁沟，显露阑尾及回盲部，此时已解除阑尾与右侧腹壁粘连，用吸引器沿着阑尾、盲肠粘连的间隙钝性分离致阑尾完全游离，然后提起阑尾，按常规处理法切除阑尾。
3.4后位阑尾炎在本组中有3例，占6.6%。该类型阑尾炎手术难度加大，均采用四孔法操作。手术中助手将回盲部牵向患者左上方，术者游离右侧侧腹膜及回盲部系膜，游离过程中要注意保护右侧输尿管以及髂动脉、股动脉等重要血管。充分游离回盲部后根据阑尾粘连情况采取顺行或逆行切除阑尾，由于该类型阑尾炎分离粘连较广泛，创面较大，常规于右髂窝放置腹腔引流管，术后待引流液减少或消失后拔除。
3.5坏疽性阑尾炎是形成阑尾包裹的主要原因，术中分离阑尾、提拉阑尾时常造成阑尾从根部断裂，无法结扎阑尾残端。此时我们于阑尾根部盲肠壁全层8字缝合，不满意可再追加间断缝合，缝合时要留有足够长线头，打结后残端喷洒生物蛋白胶，该胶具有封闭缺损组织、止血、促进组织愈合和防止肠粘连的作用[2]，可以有效防止阑尾残端瘘和肠粘连的发生。然后将大网膜结扎固定在缝合处，对于有脓液的患者，吸除脓液后进行局部沖洗[3]，虽然阑尾炎术后腹腔冲洗存在炎症扩散的风险，但张友志[4]等观点是由于阑尾急性坏疽、穿孔，从而导致腹腔内积聚大量炎性渗出物、污染物、毒素，这些污染可能局限在右下腹、盆腔，也可弥漫整个腹腔。如果不进行有效冲洗，术后易出现腹腔脓肿、麻痹性肠梗阻、粘连性肠梗阻等并发症。我们的观点是术后进行冲洗，腹腔吸引要彻底。同时要注意肝下及正对阑尾取出孔下方的视野有无脓液残留[5]，并于右髂窝或是盆腔放置引流管，术后2～3 d待引流液消失后拔除，避免引流管长时间存放导致腹腔内肠粘连的发生[6]。术中放置透明质酸钠预防肠粘连[7]，术后延缓进食时间，并鼓励患者患者早日下床活动，以利胃肠功能恢复，减轻肠内压力，预防术后肠瘘和肠粘连的发生。经过上述处理后，术后无肠瘘、无腹腔残余感染。术后随访3～6个月，无粘连性肠梗阻。
综上所述，对于有经验、技术娴熟的腹腔镜手术医师来说，腹腔镜下包裹性阑尾炎的治疗是安全、可行的。
参考文献：
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论文作者:周晓冬
论文发表刊物:《健康世期界》2019年15期
论文发表时间:2019/12/3
标签：阑尾论文; 阑尾炎论文; 包裹论文; 腹腔论文; 网膜论文; 患者论文; 术后论文; 《健康世期界》2019年15期论文;