(内蒙古自治区包头市中心医院神经外科 014040)
【摘要】目的:探讨侧脑室三角区脑膜瘤手术入路。方法:收集44例侧脑室三角区脑膜瘤病例资料，回顾性分析手术入路选择、临床特点、影像学特征及病理类型。结果:44例患者采用颞顶枕开颅经脑沟入路肿瘤切除术，均达全切除，术中可见肿瘤性质不一，37例留置术腔引流；37例留置外引流的1例在拔管后因颅高压明显再次行侧脑室/瘤腔穿刺外引流；其他并发症包括局限性脑积水3例。术前38例有明显症状的患者中31例术后早期症状明显改善。术后1例WHOII级及1例III级脑膜瘤患者行辅助放疗。临床表现多与肿瘤部位及大小相关，术前CT、MRI及MRA有助于提示肿瘤性质、部位、大小、质地、与供血血管关系。随访2个月-6年症状改善明显，无肿瘤复发。结论:选择合理手术入路，颞顶枕开颅经脑沟入路切除三角区脑膜瘤可取得良好效果，影像学检查有助于术前评估制定手术方案，提高手术操作技巧对改善预后尤其关键。
【关键词】脑膜瘤 侧脑室三角区 手术入路
【中图分类号】R651.1 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）44-0162-01
脑膜瘤源于蛛网膜盖细胞，可发生于中枢神经系统不同部位，发病率处于中枢神经系统第二位，约占中枢神经系统原发肿瘤24%～30%，手术切除为首选治疗方法。本文回顾性总结我科近五年来行手术切除的三角区脑膜瘤44例，总结如下。
资料与方法
1.一般资料：行手术治疗并经病理诊断为三角区脑膜瘤44例。男12例，女32例，男:女为1:2.7；年龄14～74岁，平均44.2岁；病程7d-7年，平均12.4个月；术前表现包括：头痛23例，头晕12例，恶心呕吐4例，视物模糊2例，偏盲4例，复视1例，肢体力弱3例，肢体麻木1例，失语2例，癫痫发作1例，记忆力下降2例，6例无明显症状体检发现。
2.影像学资料：44例术前行头MRI及CT检查，其中5例行MRA。肿瘤位于左侧17例，右侧27例。CT表现为三角区局限性圆形或类圆形肿块影，高或稍高密度，边缘清晰，强化明显；部分可见不同程度钙化。MR主要表现为T1WI相等或低信号、T2WI相高信号，明显均匀或不均强化。在MR上测量肿瘤，以最大径计算，大小为2.0～8.1cm，平均5.5cm。部分局部脑室扩大(6例)或具瘤周水肿(29例)；脑室扩大中，颞角或枕角可出现扩大，形成局部梗阻性脑积水。7例表现瘤周血管流空，其中5例经MRA证实为脉络膜前动脉。
3.手术方法：44例行全麻显微手术。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆取颞顶枕马蹄形切口开颅，避开功能区(如角回、缘上回、视放射及优势半球颞上回后部)，经脑沟入路，分开长度常小于2cm，切开的白质以棉条保护，应用脑板牵开，脑积水较重或颅压较高的可释放脑脊液减压；仔细分离肿瘤包膜和供瘤血管，尽量先阻断供血动脉，先经瘤内减压，再分块切除，体积较小(直径＜2cm)可完整切除。切除中在周围放置棉条阻挡血流进入脑室系统，切除后减少止血材料填塞，关颅前以生理盐水冲洗，术中超声可发现是否有小块肿瘤残留和脑室是否有积血。均行骨瓣复位，关颅。其中37例放置脑室/术腔引流，引流高度为平卧位外耳道上方12～15cmH2O。术后6-8h和24h分别复查头颅CT，并留取脑脊液送检，择期拔管。
结果
1.手术结果：44例均达全切除，术后MR未见明显肿瘤残留。其中34例分块切除，10例完整切除。术中可见肿瘤实性，色灰白，质软韧-硬不等，血供丰富，有脉络膜前、后动脉及脉络丛血管参与供血，边界清，与周围脑组织粘连程度轻-中不等。术中出血量100～1900ml，平均530ml。病理分型：内皮型脑膜瘤5例，纤维型21例，移行型（混合型）16例，非典型性1例，间变型1例。
2．并发症：2例肿瘤切除后超声示远隔部位硬膜外血肿，同期行血肿清除，恢复良好。35例引流管放置者拔管时间为1-14d，平均3d；1例术后4d（尚未拔管）因脑水肿严重、颅高压明显行血肿清除+去骨瓣减压术，恢复良好；另1例拔管后3d同样出现脑水肿、颅高压，再次行侧脑室（瘤腔）穿刺外引流，置管后4d病情好转拔管。其他并发症包括局限性脑积水3例，其中2例分别于术后1.5个月和5个月行分流手术,1例于术后1.5个月自行缓解。术前38例症状明显的，7例（包括偏侧肢体力弱3例，失语2例，偏盲2例）术后早期改善不明显，余31例明显改善。术后在院恢复时间6-40d,平均13d。1例非典型脑膜瘤和1例间变型脑膜瘤进一步行放疗。
3.随访结果：随访时间2个月-6年，平均57个月,其中1例非典型性脑膜瘤患者随访7个月，1例间变型脑膜瘤患者随访4个月，门诊复查及电话随访，复查CT或MRI，尚无肿瘤复发。
讨论
我们认为在掌握熟练情况下脑沟入路可达满意手术效果。文中采用脑沟入路，肿瘤均达全切，术前38例症状明显的术后早期（即出院前）31例（31/44,70.5%）明显改善，并发症包括远隔部位硬膜外血肿2例（4.5%），脑水肿、颅高压2例（4.5%），局限性脑积水3例（6.8%）。应用超声辅助选取距离脑室及病变最近皮层最薄处，避开角回、缘上回、视放射及优势半球颞上回后部等功能区；可应用脑板牵开扩大术野。肿瘤较大时出血量明显增加，文中出血超过1000ml的5例直径均>6cm。可早期处理肿瘤后下方的供血血管。直径<2cm的可完整切除，较大的采取分块切除，切忌盲目牵拉肿瘤以免损伤供血血管及周围重要结构。脑积水较重或颅压较高的可先释放脑脊液减压，但应控制量和速度，文中2例出现远隔部位硬膜外血肿，考虑与肿瘤切除后颅内压降低过多有关。颅压降低明显时，可适当加大生理盐水冲洗量以调节颅压避免脑组织过度塌陷。超声具有操作方便、灵活、经济、定位准等特点，除辅助确定病变部位、选择最佳入路外，术毕再次行超声检查可明确肿瘤有无残留，脑室系统情况，有无血肿等，便于对相应情况早期发现、处理。
结论
手术全切为三角区脑膜瘤首选治疗，选择合理的手术入路，经颞顶枕开颅脑沟入路可达到良好手术效果，在尽量全切肿瘤同时，保护正常神经功能，减少术后并发症的发生。
参考文献
[1]王军,王运杰,欧绍武，等.脑室内脑膜瘤的分布及显微手术治疗.中华神经外科杂志,2010,26:709-711.
[2]张懋植,王磊,赵继宗，等.脑沟入路手术切除侧脑室三角区病变(附35例报告).中国微侵袭神经外科杂志,2003,8:59-61.
论文作者:王光华,李麟(通讯作者)
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第44期供稿
论文发表时间:2014-4-25
标签：脑室论文; 肿瘤论文; 手术论文; 术后论文; 脑积水论文; 脑膜瘤论文; 个月论文; 《中外健康文摘》2013年第44期供稿论文;