福建省三明市第二医院骨一科 365000
【摘要】 目的 总结拇趾甲皮瓣联合第二趾骨关节及肌腱再造拇指临床经验。 方法 我院自2004年9月起应用拇趾甲皮瓣包裹第二趾骨关节及肌腱方法游离再造拇指缺损10例，其中拇指III度缺损7例，IV度缺损3例，缺失时间10～120天，随访6月～3年。 结果 再造拇指全部成活，外形逼真、感觉及运动功能满意。 结论 利用拇趾甲皮瓣联合第二趾骨关节及肌腱再造拇指，能最大限度修复拇指缺损，恢复拇指功能，并且外形逼真，是较理想的手术方式。
【关键词】 拇趾甲皮瓣 第二趾 游离移植 再造拇指
中图分类号: R658.2 文献标识码:A
我院自2004年9月起开展应用拇趾甲皮瓣联合第二趾骨关节及肌腱方法游离再造拇指缺损10例，其中拇指III度缺损7例，IV度缺损3例，缺失时间3～120天。现报道如下：
临床资料
1.1 一般资料：本组共10例，男9例，女1例，年龄23～45岁，平均30岁。致伤原因：电锯伤2例，压砸伤5例，爆炸伤3例。根据顾卫东的五区分类法[1]，拇指缺损程度：其中Ⅲ度缺损7例，Ⅳ度缺损3例。再造方式：拇趾甲皮瓣联合第二趾骨关节及肌腱再造拇指，1例为亚急诊手术，余均为择期手术。
1.2 手术方法
1.2.1 术前准备 与病人及家属做好充分沟通，针对该项手术可能存在的风险、危险性及并发症反复说明以取得病人及家属的配合；吸烟者戒烟；病人术前每晚温水浸泡供区及受区；供足主要了解有无严重外伤或疾患，足背有无多次穿刺补液，大隐静脉充盈情况，特别应对足背动脉、第一跖背动脉进行超声多普勒反复探测，并根据血流声粗略判断血管类型，必要时行血管照影检查，对第一跖背动脉缺如者可换用对侧足或放弃显微再造，不必勉强手术。受区则检查手指缺损部位、程度，创面软组织有无缺损及炎症存在，腕部尺、桡动脉及头静脉情况，并常规拍片了解骨与关节情况。根据供受区检查的结果，结合患者的要求，设计最佳的手术方案及备用方案，才能获得理想的手术效果。就可能的后果及应对措施做好充分准备。
1.2.2 根据健侧拇指外形及患侧拇指缺损程度，于足部设计拇趾甲皮瓣及第二趾截骨平面。
（1）受区处理：手部拇指残端再次扩创消毒，找寻受区指神经及指屈伸肌腱并标记，修整指、掌骨残端，于腕部或鼻烟窝部作切口，解剖出桡动脉及头静脉，从残端至腕部切口作皮下隧道或开放切开。
（2）供区处理：a.静脉切取：按术前设计作足背“S”形切口，常规在皮下分离一、二趾背静脉、跖背静脉及大隐静脉脉。B.动脉切取：采用顺行与逆行相结合即“会师法”解剖动脉。先从趾蹼切口处解剖出进入供趾的第一二趾背动脉及与趾底动脉的交通支，顺血管行程向近端分离骨间肌，必要时可切开跖骨头横韧带，以暴露第一跖背动脉并判断其类型（本组8例为GilbertⅠ型，2例为GilbertⅡ型）。再从足背动脉起始处解剖至足底深支，于第一、二跖骨间隙分离出第一跖背动脉后，结扎并切断足底深支及到拇趾及第二趾的分支。分离趾底固有神经及屈、伸肌腱，根据需要离断跖趾关节或切取相应长度的跖骨，形成以足背动脉、大隐静脉为血管蒂的足趾。c.拇趾甲皮瓣及第二趾骨关节组合瓣的切取：在拇趾跖侧切开皮肤，解剖分离出拇趾腓侧跖底神经在高位切断并标记。沿术前设计皮瓣将拇趾甲皮瓣在拇趾长肌腱浅层由胫侧向腓侧作锐性分离，注意将第一二趾背动静脉留于皮瓣内，用15号刀片在甲床和末节指骨背侧锐性剥离，然后在拇趾跖侧锐性掀起皮瓣，拇趾趾底保留部分脂肪层，拇趾胫侧舌状瓣应保证拇趾胫侧趾底动脉包含于舌状瓣中。然后在第二趾胫侧作切口，可保留第二趾胫侧舌状瓣与第二趾骨关节组织瓣相连以观察第二趾组织瓣血运，切开皮肤，在趾背动静脉浅层将第二趾趾背及趾底皮肤掀起，保留第二趾腓侧趾底动脉血管束于第二趾剔骨皮瓣内，高位切断第二趾趾长伸、屈肌腱及第二趾胫侧趾底神经并标记，根据拇指缺损长度决定第二趾骨关节的离断部位，断蒂前需松除止血带观察血运。
（3）拇指再造及供区处理：观察皮瓣血运良好，断蒂后将第二趾远指间关节融合与伸直位重建再造拇指末节指骨，将拇趾甲皮瓣包裹第二趾骨关节组织瓣，采用细克氏针髓腔贯穿固定趾、指骨或跖、掌骨。行编织法、Kessler法分别缝合伸肌腱及屈肌腱于休息位，使移植趾处于伸直对掌位。血管蒂经皮下隧道或明道引至腕部或鼻烟窝部，大隐静脉与头静脉吻合，足背动脉的伴行静脉与桡动脉伴行静脉吻合，足背动脉与桡动脉相吻合。最后吻合指–趾神经，腓浅神经–桡神经浅支。行皮瓣对缘缝合。供区拇趾腓侧侧面用第二趾剔骨皮瓣覆盖，仍有创面缺损处取足底全厚皮片游离移植。
1.2.3 术后处理：术后卧床2周，持续烤灯保暖，常规应用对症、预防感染，同时给予扩血管、改善微循环等药物治疗，病房禁烟。密切观察移植组织瓣的血运，及时、正确处理各种血管危象。克氏针多在4～6周拔除，并开始进行再造拇指的功能锻练。
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2 结果
本组10例再造指中，除1例术后48小时出现动脉供血不足危象，经急诊手术探查及再次吻合血管后成活，1例排便时出现动脉痉挛危象，经及时解痉、换药处理缓解，其余8例均顺利成活。供趾足中，，2例病人出现游离植皮部位反复破溃，经换药等处理后2-3个月后创面愈合，其余8例伤口均一期愈合。术后经6个月～3年，平均1.5年的随访，按手外科学会的拇、手指再造功能试用标准评定[2]，优8例，良1例，可1例，优良率为90﹪。供足初期行走疼痛，以及上下坡时供足抓持力不足，但6个月～1年后疼痛消失，上下坡步态平稳。
讨论 拇指通过其伸、屈、内收、外展、对掌等动作，使手能准确而灵活地完成捏、抓、握、持、夹、拧等许多重要的动作，拇指约占全手功能的40%［3］，尤其在手的握持功能中，拇指占手的80%之多［4］，由此可见拇指在手部功能中的重要性。并且在现在社会生活中，人与人之间是相互联系的，手作为社交礼仪必不可少的握手环节，对一个拇指缺损的人们可以造成严重的心理障碍，故对在生活工作中不慎造成拇指缺损病人，再造一个可以完成基本动作的拇指是其基本要求，而再造一个外形逼真的拇指是人们基于社交生活的更高要求。
目前拇指再造的常用方式有：1.指移位术：利用正常手指或残指，移位至拇指缺损部，适用于5岁以上及食指本身受损的患者[5]，存在减少正常手指的数目缺点。2.游离第2趾移植再造拇指术：1966年我国杨东岳教授首创，开创应用显微技术再造拇指的新时期。但存在再造拇指外形不满意的缺点；3.拇趾甲皮瓣游离再造拇指术：适用于拇指皮肤脱套伤，骨关节及肌腱存在的患者。4.拇指残端延长术：只能延长拇指残端1.5-2.5cm，适用于拇指近节指骨缺损、皮肤松软无疤痕、不愿接受者。5.拇指部分缺损再造术：如虎口加深术、皮管植骨再造术、掌骨延长术等[6]。本手术方式由游离第二趾移植再造拇指术及拇趾甲皮瓣再造术进化而来，有如下优点：1.该术式再造拇指第二趾组织瓣保留胫侧皮肤舌状瓣有利于术后观察第二趾骨关节血运情况；2.该再造拇指长度保留、并存在指间关节、掌指关节及肌腱，最大限度恢复拇指运动功能；3.该术式术中吻合两组神经系统，术后感觉恢复满意，避免冷冻伤等意外情况发生。4.相较第二趾游离移植术，本术式利用拇趾甲皮瓣外形、质地与拇指相似，再造拇指外形逼真，指腹饱满，对年轻患者是其最大优点。5.该术式保留供足拇趾骨骼系统，仅损失第二趾，基本保留供足功能。当然，该术式也存在如下缺点：1.该术式对显微技术要求条件高，任何细节缺陷都可能导致手术失败，对病人是灾难性后果，故需在具有相关资质条件的医院及熟练掌握显微技术医生情况下开展，且要求术后精心护理观察；2.供足损失第二趾；3.部分病人供足植皮处存在不耐磨现象，出现反复破溃。
开展本术式注意事项：1）该术式需要在具有相关资质的医院开展，手术医师必须具有娴熟的显微外科技术，手术时间长，需团队协作精神；2）术前准备应充分，术者应结合病人年龄、性别、职业要求、期望值、拇指缺损程度等情况设计适合病人的手术方案，并充分做好沟通，争取病人及家属配合；3）术中无创解剖是手术成功的关键，另外顾玉东提出识别第一跖背动脉在趾蹼处的分型，是手术成败的另一关键点［7］。对此，我们的体会是采用会师法解剖，只要第一跖背动脉不缺如，均可顺利分离；对受区的血管要求动静脉血管壁健康，动脉射血有力，本组一例病人术中发现鼻烟窝部动脉射血力量欠佳，勉强吻合，术后出现动脉危象，需再次手术探查行腕部动脉吻合后解除危象；4）供区处理直接影响病人术后行走，本术式利用第二趾剔骨皮瓣覆盖拇趾腓侧侧面创面，即保留拇趾长度，又重建拇趾带趾甲外形，但须注意保护第二趾腓侧半血管束；5）术后应密切观察血运，精心护理，本组一例病人术后两天出现排便时血管危象，经及时发现、处理后危象解除。
综上，对拇指缺损患者，较理想的再造拇指能满足如下条件：(1.)再造拇指位置适当，并有一定的稳定性；（2）有良好的感觉；（3）长度适当；（4）再造拇指所利用的组织不宜过多影响该组织的原有功能；（5）外观应尽量美观；（6）应用一定的活动度，并能完成对掌、对指、持握、抓捏功能[6]，本手术方式可基本满足以上要求，值得推广。但是需要临床医师具备娴熟的显微外科技术，全体医护人员团队的协作精神，术前的精心准备和各种方案设计，术后的密切观察，悉心护理。值得在具有显微外科技术条件的医院开展。
参考文献：
1.顾卫东．手的修复与再造[M].上海：上海医药大学出版社，2005:517-518.
2.潘达德．顾卫东．侍德．等中华医学会手外科学上肢部分功能评定试用标准[J].中华手外科杂志，2000、16:130-135.
3.Emerson ET,Krizek TJ,Greewald DP.Anatomy,physiology,and functional restoration of the thumb [J].Ann Plast Surg,1996,36(2):180-191
4.丁自海，费国献.手外科解剖与临床[M].济南：山东科学技术出版社，2007:611-612.
5.陈克俊，费起礼，戚伟.伤残食指移位再造拇指 [J].中国修复与重建外科杂志，1999，13（4）：237-238.
6.郭鹏年，张静，董乐乐.拇指再造的研究现状[J].包头医学院学报.2012，2（28）：135-137.
7.顾玉东．足趾移植的回顾与展望．中华显微外科杂志，2000，23：10–11
论文作者:谢文生, 陈明升,朱克文 林影
论文发表刊物:《世界复合医学》（下）2015年第1卷总第6期
论文发表时间:2015/8/6
标签：拇指论文; 拇趾论文; 动脉论文; 肌腱论文; 趾骨论文; 关节论文; 手术论文; 《世界复合医学》（下）2015年第1卷总第6期论文;