【摘要】目的：探讨困难胆囊腹腔镜手术操作方法及技巧可行性。方法：回顾性分析困难胆囊腹腔镜手术100例病例资料，根据分析组患者手术中遇到的风险及处置方法来总结所使用手术方法、技巧的临床普及的可行性。结果：中转开腹率、手术时间、住院时间、患者满意度都达到预期，故困难胆囊手术方法技巧在临床值得推广及应用。结论：通过上述手术操作方法明显降低困难胆囊中转开腹率，显著减低术中胆道损伤机率，缩短患者术后恢复时间，有效提高患者术后及长期的生活质量。
【关键词】困难胆囊；腹腔镜；操作技巧
【中图分类号】R575 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2019）02-0154-02
胆石症是影响人类健康的一个重要问题，占我国外科患者收治率得11.5%左右[1]，基于我国人民对健康知识匮乏，抱有“大病拖、小病不看”的形态，还有很大部分患者又陷入“道听途说”泥潭中，不听取或质疑专业医生的建议，当然也有不少非本专业医生误导或给予了不专业的建议，致使部分胆囊结石患者长时间按胃病医治，胡立华等[2]研究表明胆囊结石误诊为胃病约占37%，除外亦有被误诊为肝炎者（29.5%），冠心病者（17.9%），感冒者（15.4%）。部分患者偏信谗言盲目保守治疗，加之解剖变异（变异率达57%左右[3]），手术解剖困难，手术难度加大，这就促使我们临床手术医生对这类患者的手术操作方法及技巧的总结，目的是降低手术风险，降低术中副损伤，提高患者术后生活质量，减轻患者负担[4-5]。
1.资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2010年—2015年我院困难胆囊腹腔镜手术100例患者的临床资料。其中化脓性胆囊炎急诊手术13例，胆囊坏疽、穿孔急诊手术5例，术区严重致密粘连、水肿病例45例，胆道解剖两处以上变异病例7例，萎缩胆囊并嵌于胆囊床病例11例，胆囊颈部结石伴胆囊积液（脓胆汁）术中先行减压病例19例。男性病例42例，女性病例58例。
1.2 手术方式
此组患者都经腹腔镜行胆囊切除术，未中转开腹，术中无胆道及其他副损伤。
1.3 此组患者相关指标统计
1.4 术后观察指标
在观察组病例中中转开腹为0，术中胆道损伤为0，手术时间0.3～3.3小时，平均1.6小时、术后下床时间平均5.1小时、术后进食平均11.3小时、平均住院时间5.1天。
2.结果
2.1 在观察组病例中无一例中转开腹病例，无术中胆道损伤病例，手术时间较好的控制在3小时以内、术后镇痛、下床、进食、住院时间都达到预期。
2.2 术后并发症统计
术后患者腹部疼痛剧烈4例，考虑术中少许胆汁遗漏造成局限性胆汁性腹膜炎可能，予以镇痛后缓解、恢复良好；术后患者出现严重腹胀5例，考虑手术时间长，术中操作肠道干扰大，影响术后肠道功能恢复，予以中药小茴香热敷腹部及中药口服后顺利恢复；术后第3月因剑下孔处包块来院复查诊断腺癌1例，来源不明，反向考虑胆囊癌可能性大，术中取出胆囊时切口种植。
2.3 术后患者满意度、术后患者长期效果评价
患者术后满意度及长期效果评价分别为95.5%、94.3%。
3.讨论
手术方法和技巧：（1）腹腔镜戳孔位的准确定位（我们医院三孔）：脐部孔相对简单，对于建立气腹困难的可选择开放建立气腹，再入可视镜观察胆囊周围情况，准确定位剑突下戳孔位于肝圆韧带右侧与右肝夹角区，（太高肝脏阻挡操作，太低操作杆形成不了角度影响操作），进一步了解肝脏是否右旋，相对肋缘下戳孔变化（此戳孔距离肋缘下约3cm，因此时有气腹，如果太高放气腹后戳孔上移至肋骨区，术后患者此孔疼痛明显，影响恢复）。（2）缘及胆囊区致密包裹性粘连对入路的选择；此种情况大多只见肝脏膈面，不要急于下手，选择相对疏松安全路径（沿肝缘近胆囊底区钝性分离，注意肠管粘连于肝缘及胆囊壁上，遵循有张力处分离，切忌孤军深入）[4]。（3）术野参照物的选择；其实质也就是局部解剖的掌握，肝缘作为入路标识选择，不至于在粘连的网膜区盲目分离，增加肠道损伤风险，再逐渐显露胆囊底，又有新的参照物，沿胆囊壁继续分离，暴露胆囊及肝门大体轮廓，辨认胆囊Hartmann袋，可以作为解剖Calot三角弹簧抓钳着力点[5]。（4）分离解剖器械的选择；①分离远离Calot三角时电钩是不二选择（细束组织见钩尖提起电凝或电切操作，避免拉、扯、拽导致术野不清或者损伤），②三角区内就应该以吸引杆作为钝性分离的首选（近肝门区、胆囊三角内采用冷操作原则[6]，防止电弧损伤，此损伤术中不易发觉），一边分离一边吸引，保持术野清晰，沿嵌式线分别掏空胆囊前后三角（优先后三角），显露关键解剖。③准确辨认三管一壶腹（胆囊颈管、胆总管、胆囊动脉管、Hartmann袋）后才能上夹子及离断操作。④对于切除胆囊据具体情况选择顺行、逆行、顺逆结合都可以，尽量保持胆囊完整性，方便术者检查标本；对于胆囊崁入肝脏、患者处于炎症回吸收期，界限不清，容易损伤胆囊床，导致出血，可以选择保留胆囊后壁的胆囊部分切除，也是临床常用的方法。曾连华等[7]对比常规腹腔镜胆囊全切除术和残留部分胆囊后壁的腹腔镜胆囊切除术发现后者有操作简单、手术时间短、肝损伤次数少、无胆道损伤的优势。这其中需要注意的是对胆囊后壁粘膜的处理，防止遗留对迷走胆管的处置，可用干净纱条蘸术区，观察纱条颜色。⑤术区的止血；术中彻底有效止血才能保障术后再次出血风险降到最低，（引流管是外科医生的生命线，不要轻视它，但也不要放大它的作用；现外科观点不主张术后使用止血剂）。⑥取标本；建议使用取物袋套取胆囊，可以保护创口不受污染，也可以防止恶性病变种植。杨玉美等[8]表明标本取出口接触肿瘤是癌细胞种植的原因之一。且随着人们加强对标本取出口的保护后, 切口种植发生率明显降低[9] 。
“胆道之父”黄志强曾说胆囊切除从来就不是一个小手术，因为其变异种类繁多，术中胆道损伤时有发生，对于困难胆囊切除更是危险重重，目前对我院胆囊手术患者病例总结，形成了一套我们遵循的手术技巧，也保证了近10年我院LC手术无医疗事故的发生。
【参考文献】
[1]张中文，蒋兆彦，韩天权，雷若庆.胆石病的流行病学和危险因素[J].外科理论与实践，2011，16(4)408-412.
[2]胡立华，陈鹏，田琳，石春林，张沛怡.103例胆总管结石误诊漏诊原因分析[J].临床肝胆病杂志，2011，27(9):925-926.
[3]张娟.肝内胆管和胆囊管变异的MRCP诊断和临床价值[D].山东:泰山医学院，2013.
[4]胡志雄，杨胜帮，李良成，潘凯，郭贵华，王图超.老年结石性胆囊炎腹腔镜与开腹胆囊切除的对比及胆囊炎病程对腹腔镜胆囊切除的影响[J].中国老年学杂志，2014，8(34):4542-4544.
[5] Caputo P,Rossi G,Faccini M,et al.Overcoming of a "surgicaldogma" in acute cholecystitis treated in postponed emergency[J].Ann Ital Chir,2009,80(4):287-292.
[6]夏峰，石军，张立军，张庆余，李洁，于则利.腹腔镜胆囊切除术中胆囊三角区域解剖结构异常的手术技巧及对策[J].中国医刊，2010，54(5):62-64.
[7]曾连华，肖群，袁通立.残留部分胆囊后壁胆囊切除治疗复杂性急性结石性胆囊炎40例疗效分析[J].中外医学研究2015，13(7):63-64.
[8]杨玉美，许守平.腹腔镜胆囊切除术切口肿瘤种植的原因及预防[J].护理研究，2010，24(1):228-229.
[9] Zm ora O,Gervaz D,Weznar SD.Trocar site recurrence is in laparo-scopic su rgery f or col orect al cancer:Myth or real cancer[J].SurgEndosc,2001,15:788-792 .
论文作者:李鹏泽
论文发表刊物:《医药前沿》2019年2期
论文发表时间:2019/3/26
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