青海大学
随着影像技术的发展和后处理功能的提升，肝灌注成像以研究组织、器官血流动力学变化已成为影像界关注的热点，然而CT 灌注成像在肝脏等实质性器官中的应用尚处于探索阶段。肝脏具有双重血供，在各种病理生理情况下，肝脏动静脉之间及门静脉之间的血流动力学发生着复杂的变化。CT 被认为是诊断肝脏病变最有价值的影像学方法，CT 灌注成像能反映组织器官微循环内的血流动力学变化, 是一种快速、准确、无创的功能成像方法。肝脏灌注CT 检查可以同时获得形态和功能两方面的信息，使我们有可能早于形态学变化之前发现肝脏病变，有助于肝脏疾病的早期诊断和治疗，并能评价各种治疗手段对肝脏血流动力学变化的影响。本文针对全肝灌注CT 扫描在临床的应用进行综述。
1 全肝灌注概述
1.1 全肝灌注的原理及优势全肝灌注能反映组织、器官的血流动力学状态，属于功能成像范畴[1]。CT 灌注成像反映的是单位时间内每体素内对比剂浓度的变化，通过注射造影剂的方法来观察器官组织微循环的变化并根据组织灌注的情况来了解病灶的性质及血流动力学变化。
1.2 肝脏灌注的现状
尽管近年来CT 灌注成像的研究迅速发展，但肝脏灌注尚没有标准的灌注参数及辐射剂量的规定，CT灌注其实现实并没有得到广泛应用，其缺陷就是大量辐射影响患者健康，所以其更优越的扫描方式正在探索之中，但不可否认的是其带来影像信息也是大大增加了的，能够给予临床更多的诊疗信息。
2 CT 肝脏灌注的临床应用及进展
2.1 弥漫性肝脏疾病
CT 灌注成像在弥漫性肝脏疾病的研究方面主要是对肝炎性肝硬化的研究，为更好的控制肝硬化患者病情的进展，临床研究者证实:肝硬化门脉高压的治疗和预后与肝血流量关系密切，肝硬化时肝脏假小叶及形成及肝细胞结节状再生，使门静脉压力增高，毛细血管杂乱，使肝窦间隙减小，肝窦灌注不足[2]，此时，静脉灌注量明显下降，由于肝脏是双重血供，门静脉灌注减少导致肝动脉灌注量增加[3]。近年来，研究者通过大鼠诱发肝硬化的实验研究发现：肝灌注量的变化随大鼠肝硬化程度的变化而变化。肝硬化的早期，全肝灌注量已发生了变化，即肝动脉及门静脉灌注量均下降，但肝动静脉的灌注比例尚没有明显的变化；中期，肝动静脉供血比例失调，门静脉灌注量进一步下降，但动脉灌注量开始上升；晚期，全肝灌注量明显下降，门静脉灌注量降低缓慢，肝动脉灌注量大幅度上升，肝动静脉供血比例明显失调。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆通过对大鼠诱发肝硬化实验的研究证明：CT 灌注成能为肝硬化患者的分期提供较好的临床价值。
2.2 肝内局灶性病变
肝内局灶病灶主要包括小肝癌，肝硬化再生结节，肝转移瘤，肝硬化不典型增生结节等，单纯的肝硬化结节为非肿瘤性结节，主要为门静脉供血，而不典型增生结节有恶变为肝细胞癌的可能性，由门静脉供血为主转变为动脉供血为主。小肝癌的早期诊断一直是影像学诊断的难点，肝脏灌注成像对肝内结节性病变良恶性的诊断提供很大的帮助，因为肝细胞癌的血供改变常早已形态学改变[4]。楼益义等研究表明早期小肝癌病灶内血流相对丰富，病灶内血流量及血容量明显高于肝硬化再生结节，且小肝癌主要以单发病灶为主。部分有肝转移瘤的肝脏，CT、MRI、超声或者其他影像学检查未发现可疑病灶时，肝脏灌注成像扫描其血供情况可能已发生了变化，即病灶中心肝动脉灌注量、肝动脉灌注指数较周围正常肝实质升高，这可能提示肝内存在微转移病灶，这些微转移病灶由于太小而在常规CT、MRI 或者超声上均不能显示，部分转移瘤病理，当转移瘤的结节较小时，其内并无血管形成，所以CT 增强扫描难以发现。肝转移瘤的血供与原发肿瘤有一定的关系，许多肝转移瘤周围新生的门静脉小血管对肝转移瘤起引流作用，而非对肝转移瘤供血，所以此类患者肝动脉灌注升高的同时门静脉灌注量也会相应的增加[5]。
2.3 原发性肝癌
肝癌患者，病灶与周围肝实质相比，灌注明显增高，这是因为原发性肝癌血供丰富，以肝动脉供血为主，肿瘤所在部位肝动脉增粗，肝叶及肝段血供增加，血流速度增快，动脉分支增粗迂曲；由于动脉增粗、血供增加，使得邻近肝叶或肝段动脉血流灌注相对减少，但有许多原因可以造成肿瘤内部血流量减少，如肿瘤内部坏死、脂肪变、肿瘤质地硬、纤维成分少等，肝细胞癌血运发生改变主要是动脉供血比例增加，肝癌的另一血运改变是出现肝内动静脉发生短路分流，这些血运改变均可以通过肝脏CT 灌注成像检测到。杨林等研究发现肝硬化背景肝内单发小结节由良性转变为恶性的过程门静脉血供不断减少, 而肝动脉血供不断增加, 肝癌病灶越大, 其内动脉供血血管越多，肝动脉灌注指数及肝动脉灌注量就越高[6]。肝癌血供丰富，主要是由于其内富含新生血管，肝灌注成像，病灶中心及边缘BF.BV.HAP.PA 均明显增高，主要是由于肿瘤内动脉血供丰富，病灶边缘有新生动静脉小血管，往往为肝动脉和门静脉双重血供。
3 小结
CT 全肝灌注为研究肝脏疾病血流动力学提供了新的方法，具有许多常规影像无法比拟的优势。对肝硬化再生结节、肝转移瘤、小肝癌、原发性肝细胞癌、肝血管瘤等疾病的诊断显示出明显的优势，且可以显示血流灌注情况，对肝脏肿瘤病灶的早期诊断及临床治疗提供十分重要的意义，全肝灌注扫描软件的推出，真正实现了对整个肝脏灌注情况的分析，并彻底阐明了肝硬化、肝细胞癌各阶段的血流比值的改变，为临床针对性治疗提供依据。
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[6] 周作福, 黄洪磊.CT 灌注扫描在肝肿瘤的临床应用[J].临床放射学杂志, 2006, 3(9): 25-25
论文作者:黄晓姗
论文发表刊物:《医师在线》2017年9月上第17期
论文发表时间:2017/12/5
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