（建水县人民医院重症医学科；云南建水654399）
【摘 要】亚稀褶红菇是红菇属中的剧毒种，已在中国、日本等地造成多起中毒事件并造成数十人死亡，死亡率50.64%。2018年8月我院收治了15例因食用俗称“火炭菌”的野生菌中毒患者。其中3例发生了严重的横纹肌溶解综合征，而且3例中的一例还发生了心跳骤停35分钟。经过积极抢救后，所有患者均好转出院。本文回顾了最严重的一例亚稀褶黑菇中毒致横纹肌溶解病例从入院治疗到治愈出院的整个过程，总结治疗经验，探讨火炭菌（亚稀褶黑菇）中毒的特点和导致横纹肌溶解综合征的治疗要点。
【关键词】亚稀褶黑菇；中毒；横纹肌溶解；高剂量胰岛素，血液净化，治疗经验
[ 中图分类号 ]R2[ 文献标号 ]A[ 文章编号 ]2095-7165（2019）04-0283-02
1病历资料
患者男性，29岁，平素体健。因自采集“火炭菌”进食后数小时出现恶心、呕吐、颈部肌肉疼痛等不同症状后入院就诊。既往史无特殊。
2治疗过程
2.1门诊予洗胃输液，无好转。患者逐渐感觉胸闷、心悸、气促，腹泻。小便明显减少，呈浓茶色，伴全身不自主抖动，随后进入肾内科治疗。
2.2入院诊断为野生菌（亚稀褶黑菇）中毒、多脏器损伤、肺部感染。行输液护肝及HD+HP治疗3次后，患者病情无明显好转，逐渐出现意识不清、烦躁伴呼吸急促、口唇发绀，血压低，尿液呈红葡萄酒色。血生化检查发现肝转氨酶轻度升高，但心肌酶异常升高，其中肌酸激酶高达数万至数十万个国际单位每升，肌酸激酶同工酶远远超出正常高限值，因病情危重急转入ICU进一步抢救治疗。
2.3入ICU后诊断为亚稀褶黑菇中毒、横纹肌肉溶解综合征、双肺感染。入ICU后患者病情快速变化加重，意识加深至深昏迷（GCS3分），，SPO281%，急行气管插管呼吸机辅助呼吸。血压低，予去甲肾上腺素0.2μg/kg.min泵注维持血压；同时再次行血液灌流治疗。入ICU抢救治疗8小时时患者发生呼吸心跳骤停，立即胸外按压，同时肾上腺素1mg静推，3分钟后心电监护示无脉室速，血压测不出。立即予电除颤1次失败，继续胸外按压后，仍示无脉室速，血压测不出，并予药物复律失败。持续胸外按压，间断静脉注射肾上腺素，同时加用两联血管活性药物（去甲肾上腺素5ug/kg/min+肾上腺素2ug/kg/min）。经积极抢救治疗35min后，患者自主心跳无恢复，仅可见无效心脏搏动（无脉室速），且仅可维持数秒钟后消失，需持续胸外按压，间断静脉注射肾上腺素，大动脉搏动消失。家属不同意停止抢救，无奈之下使用非常规治疗方法：高剂量胰岛素-正常血糖治疗。经家属同意后，立即予胰岛素1u/kg，和50%GS0.5g/kg，静脉注射，患者心跳立即恢复为窦性心律；因血压测不出，两联升压药大剂量持续泵注不能有效维持；继续予胰岛素1u/kg/h+50%GS0.5g/kg/h持续静脉泵注。使用高剂量胰岛素-正常血糖治疗1小时后循环渐稳定，3小时后停用肾上腺素；10小时后去甲肾上腺素减量至0.5ug/kg/min。
2.4但抢救治疗20小时后，患者仍深昏迷，气管插管接呼吸机辅助呼吸，循环较前稳定，泵注小剂量去甲肾上腺素维持血压，无尿。且
全身多器官功能衰竭（意识，呼吸，循环，肝，肾，凝血，内环境）。感染较前加重，持续中度发热，PCT异常升高至72.42ng/ml。未来一片茫然，但面对患者我们仍然坚持，重新发现总结，调整治疗方案。继续呼吸循环正常，抗感染，护肝，血液净化（3次人工肝治疗+9次CVVHDF），激素，改善心脑细胞代谢对症支持治疗20天后。患者清醒，顺利脱机拔管，循环稳定，肝损伤好转，无尿，转入肾内科透析治疗。经过肾内科２6天的治疗，行６次透析后患者尿量正常，血肌酐降至154ｕｍｏｌ／L，治愈出院。
3讨论
3.1火炭菌（亚稀褶黑菇）中毒的特点
食用火炭菌中毒，通常在几分钟到1小时内发病，潜伏期较短。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆中毒后最先出现消化系统症状，如恶心、呕吐等，有一部分患者会感觉乏力，出现腹泻、腹部压痛症状。这些均为食用蘑菇后中毒的常见的症状。在这之后，会出现明显的症状缓解期，即假愈期，此时症状虽有明显缓解，但是内脏损伤却迅速加剧，如果没有及时、积极的进行治疗，后期或可发生急性血管内溶血症状，严重的甚至会导致死亡，所以一定要给予高度重视。患者在中毒后6-12小时，会现全身肌肉疼痛，背痛，肩膀僵硬，言语障碍，瞳孔收缩，呼吸困难，抽搐和肌红蛋白尿，血尿，致使肾功能衰竭。中毒后2~3天，会出现横纹肌溶解，或者肌肉组织分解，血液系统症状及心、脑、肝、肾等多器官受损的体征，表现为急性肾功能衰竭，小便酱油色，急性血管内溶血，但是导致死亡的原因主要是中毒性心肌炎或中枢性呼吸衰竭导致的循环衰竭[1]。
3.2火炭菌（亚稀褶黑菇）中毒导致横纹肌溶解的机制和特点：亚稀褶黑菇中毒的成分为：环丙酸-2-烯羧酸．其可导致：（1）.肌肉直接损伤.（２）.Na+—K+—ATP酶功能障碍，导致Na+内流增加，细胞外液进入细胞内引起细胞损伤（3）.Na+/Ca2+交换减少和Ca—ATP酶功能障碍细胞钙超载，激活了磷酸化酶，蛋白酶，细胞膜被降解，细胞呼吸抑制，ATP生成减少，导致细胞死亡．横纹肌溶解是由于各种原因导致肌肉不同程度、不同性质的受损，引起横纹肌细胞膜完整性改变，导致细胞内容物漏出释放入血，如肌红蛋白、各种电解质及酶类等成分。横纹肌溶解综合征常见的临床表现有四肢乏力、肌肉酸痛和深色尿．
3.3火炭菌（亚稀褶黑菇）中毒导致横纹肌溶解的治疗要点
3.3.1洗胃。为了减少毒素的吸收，及早的进行洗胃对治疗中毒起着关键性作用，洗胃后可灌注活性炭吸收毒物。针对食用时间较长或者不能进行洗胃操作的患者，为减少毒物吸收，应给予口服活性炭，同时灌肠导泻。
3.3.2血液净化治疗（HP+HD，CVVHDF，血浆置换）。血液灌流（HP）的优点使其成为当前临床上治疗各种中毒的第一方法，其作用原理主要是通过吸附剂的吸附作用，将脂溶性高，容易与蛋白质结合的毒物进行充分有效清除，但是它不能去除尿素、水分及电解质，所以治疗时与HD或ＣＶＶＨＤＦ联用能够起到很好的效果．ＨＤ能够有效清除血中小分子的尿素氮，肌酐；而ＣＶＶＨＤＦ能清除中分子量的炎症介质，纠正电解质、酸碱平衡，改善肺水肿、脑水肿，维持内环境相对稳定。血浆置换（ＰＥ）对于中毒合并肝衰竭也是一种治疗的好方法．其作用机理是将全血引出体外分离血浆和细胞成分，将患者的血浆舍弃，然后以同等深度将新鲜血浆，白蛋白，平衡液等血浆代用品代替分离出的血浆回输进体内的过程，达到减轻病理损害，清除致病物质的目的。
3.3.3糖皮质激素．因其显著的抗炎和免疫抑制作用，它可抑制单核细胞和中性粒细胞向炎症部位趋化，抑制细胞因子如IL-1，IL-2，IL-6，TNF-α的释放起到抗炎作用[3]。
3.3.4灵芝煮水口服。灵芝,味甘性平,无毒,入肺、心、脾三经。主要功能是益气血、安心神、健脾胃。现代研究发现,灵芝含有多种糖类、氨基酸类、肽多糖、萜类、酸类、醇类、甾类等物质,几乎对全身各系统均有调节作用[4]。本文病例观察显示,使用灵芝煎剂后,抢救成功率为100%，但其作用机理还需进一步深入研究。
3.3.5综合治疗：补液、充分水化，维持内环境的稳定和生命支持，清除有害毒物．可用适量碳酸氢钠碱化尿液，促进肌红蛋白和代谢废物从尿中排出，也可用少量甘露醇利尿并减轻受损肌肉的肿胀。
参考文献
[1]毕煜,赵溯,李加国,等.亚稀褶黑菇的中毒表现[J].医学信息,2014,(22):456-457.
[2]钱显光,罗洪文.27例火炭蕈（亚稀褶黑菇）中毒救治体会[J].医药前沿,2014,(23):315-316.
[3]王丹,范栋军.横纹肌溶解症15例临床分析及糖皮质激素的应用[J].世界最新医学信息文摘,2018,18(30):21-22+25.
[4]肖桂林,刘发益,陈作红,李湘民,李子剑,邓化钊,张娟,李洁,金益强.灵芝煎剂治疗亚稀褶黑菇中毒患者的临床观察[J].中国中西医结合杂志,2003(04):278-280.
论文作者:周艳萍
论文发表刊物:《医师在线》2019年2月4期
论文发表时间:2019/4/11
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