2.重庆市巴南区疾病预防控制中心 重庆市巴南区 401320
一、背景
随着我国城市化、工业化进程突飞猛进，随着老龄化时代的来临及人类生活方式的巨大变化，高血压、糖尿病等慢性病已经成为严重威胁人类生命健康的主要疾病，属于全球性的重大公共卫生问题。
慢性病是多因多果疾病，是生物、心理、社会等多种因素共同作用的复合物，患者往往需要连续性的帮助、教育、咨询、支持等服务。社区卫生服务是集基本医疗和公共卫生于一体的综合性基层卫生服务体系，无疑是为慢性病患者“保障健康”和提供连续性服务的最佳场所。社区卫生服务机构因其在社区中拥有得天独厚的优势和资源，灵活运用健康教育、健康促进、个体化指导及干预、规范化管理等多个手段，能够有效地预防和控制高血压、糖尿病等慢性疾病。自2009年启动国家基本公共卫生服务工作以来，巴南区对社区高血压、糖尿病等慢性病患者的规范化管理模式进行探索，并取得一定的成绩。
二、主要做法
（一）以政府为统领，部门协作推进
1.健全项目管理体系，建立长效工作机制
区委区政府高度重视基本公共卫生服务工作，将基本公卫工作纳入区相关部门、镇（街）党政目标考核内容，强化部门的督导协调和地方政府的配合作用，在全区形成“政府统领、卫计为主、部门协调、镇街配合”的项目推进机制。落实了单位“一把手负责制”，强化责任意识、大局意识和效率意识；各镇（街）党委政府大力支持项目工作，统筹制定实施方案，并把基本公卫服务工作纳入村居考核，部分镇（街）加大对基本公卫的经费投入，部分镇（街）组织村（社）干部、离退休干部、退休教师等工作团队进村入户宣传。在区、镇（街）政府的主动力推下，群众主动参与度和满意度大幅提升。
2.健全组织管理，明确职责分工
为保障社区各项工作的落实，在区、镇（街）、村分别建立公共卫生管理组织，成立了相应工作领导小组，领导指挥、组织协调、具体实施相应的工作；进一步明确区疾控中心、区妇幼保健院、区精卫中心、区中医院、区卫生计生监督局5家专业机构的管理职能职责，配齐配强专业指导人员，打造“专业素质过硬、业务水平较高”的专业队伍。
（二）加强基层机构能力，走特色专科化道路
1.基层机构慢性病能力建设
一是成立一个慢性病管理办公室，依据辖区服务人口数量，配置1-3个办公室管理与工作人员，主要负责宣传慢性病政策、培训、资料整理归档、录入网络平台。二是成立全科医生团队，由临床医师、护士、公卫人员、乡村医生组成全科医生团队。各团队由临床医师为主导，相对集中划片区，合理安排时间和方式，管理慢性病300-500人或户/每组为宜。三是有明显的慢性病团队标识。统一团队装备，要制作特色、靓丽的职业服装，以起到宣传作用、统一作用、识别作用，更好促进工作开展。
2.定期召开联系会议
由主要领导或分管领导牵头，管理办公室为主，相关人员参与每月进行1次联系会议。主要进行新政策宣传、业务培训（有时请上级医师培训新进展）、通报情况、反馈信息，统一修正工作中改进事项，以及安排以后的工作等。
3.严格四重督导考核机制
严格实行各基层医疗卫生机构按月进行自查自评，定期对乡村医生进行绩效考核；区专业公共卫生机构每季度对所有基层医疗卫生机构进行督导检查；区卫生计生委、区财政局每年对所有基层医疗卫生机构和专业公共卫生机构进行全面考核三重督导考核机制。
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4.纵向业务联系，建立转诊机制
立足社区，通过学习进修、培训等方式，与上级医院相关业务科室形成战略合作。一方面形成上级对我们业务指导作用，必要时参与公众健康讲座与咨询；另一方面在我们高血压、糖尿病患者治疗或者管理过程中的一些危重、疑难病情，可以有效转诊或有效解决，最大程度方便与惠及群众，达到“三赢”的目的。
5.参加学术，拓展视野
在工作中，积极鼓励社区医务人员学习和总结，撰写学术性文章，参与国内外学术交流，了解该疾病前沿动态，以更好开展工作，为群众健康服务。
（三）积极探索，采取多种形式，规范社区慢性病患者管理
1.体检带随访1次。制作年度免费体检卡，由慢性病管理办公室统一编号并加盖医院公章，按片区分给各团队，由团队通过社区、村社等多种途径分发给病员。该卡限本人使用，年度内有效，体检后收回。体检应统筹作好时间安排，提前联系患者，告知体检时间、地点和注意事项等。体检过程中完成1次具有实质意义的随诊随访和健康指导，同时也加深了与主管团队医务人员感情与联系。如卧床病员，应主动上门完成体检。
2.体检结果反馈带随访1次。每年度高血压和糖尿病患者体检结束后，由全科医生团队带队，3个月之内集中到村居反馈体检结果，提出详尽的健康指导意见，同时测血压、血糖，并开展面对面的慢性病随访和用药指导。未能参加集中反馈的，则由村医逐个完成。
3.上门带随访1次。全科医生团队（含乡村医生）年度内至少上门随访1次，先电话预约，并带上相应设备和健康宣传资料等，建议：团队上门随访最好3人均参加，至少2人，原则上门随访5-10人次/天。要有意义，真实为民带来良好服务。
4.健康讲座并带健康咨询1次，同时完成随访1次。配合健康教育科室，选在相对集中的小区地点进行高血压、糖尿病方面健康教育讲座，最好有一定系统性、新颖性、实用性，配合请上级专家参与更好，一并咨询和解决疑难情况，如能配备一些小礼品相赠或互动效果更好。
5.电话或门诊随访1--N次。平常的管理中，至少应通过电话询问1次以上，或部分老病员在就诊时进行随访工作也可，并做好相关记录与健康指导。
6.各地还可以结合自身实际，因地制宜，多渠道多形式实现高血压和糖尿病的规范化管理。如在固定地方、固定时间设立体检随访日，医院门诊大厅长期设立体检随访点等。另外，加强对村医的考核与管理，每个季度定期清理未落实随访管理的，最后由村医负责追踪到位随访。
三、成效
截止2015年12月，巴南区累计管理高血压人数为68702人，管理率为49.95%，其中规范管理人数为57804人，规范管理率为84.14%，随访血压达标人数为42845人，血压控制率为62.36%。累计管理糖尿病人数为22544人，管理率为37.75%，规范管理人数为19037人，规范管理率为84.44%，随访血糖达标人数为14075人，血糖控制率为62.43%。
四、体会
（一）政府意识的重大改变
随着死因谱、疾病谱的改变，政府逐步意识到公共卫生的重要性，并将公共卫生工作纳入政府目标考核，具有前瞻性的意义。
（二）健康档案与随访工作要紧密结合
建立健康档案是对慢性病患者追踪管理的依据，定期随访是管理慢性病患者的有效途径。社区医疗机构通过全科医生持续地管理患者或指导患者进行自我管理，促进了慢性病患者对社区医疗机构的信赖，提高满意度。
（三）完善慢性病药品需求保障
一是配备需要的药品品种。因社区现在要求使用基药，但专科性强的许多药品现在未列入基药范畴，必须配备高血压、糖尿病这两种疾病最新、最常用药品，保证药品跟进。二是价格惠民群众。特别是专科性强的药，病员长期使用，久病成医，药价自然也就很敏感，因此要合理加成或价格低于大医院最好，惠民群众。
（四）部门需联动、业务需拓展
目前，承担慢性病管理的机构主要是卫生部门，只有将医疗保险、民政、药品监督管理等部门同卫生机构的慢性病管理工作贯穿起来，才能更有效的慢性病患者管理目的。另外，可适当引进社会上的慢病管理机构、NGO等组织，多途径，多方式的实施慢性病患者的管理，提高慢性病防控和管理效果。
论文作者:耿品学1,陶小红2,方旭东2（通讯作者）
论文发表刊物:《健康世界》2016年第19期
论文发表时间:2016/10/26
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