张连荣王庆明史佳轶
（河北省承德市第六医院外二科河北承德067200）
【摘要】目的：重度外伤性肝破裂患者出血汹猛,病情危重,应迅速手术治疗出血，挽救生命。方法：1临床资料5例年龄20～65岁，平均405岁。受伤原因均为外伤所致,伤后至入院1～7小时。入院时均有血压下降等休克表现,腹腔积血量不等,积血量12～2L。均为肝右叶膈顶部损伤,多发性裂伤及粉碎性损伤各2例,2例伴肝右静脉损伤。2例有合并伤,分别为肋骨骨折、气胸及膈肌破裂。5例均行肝右膈肌包埋法。结果：笔者自2009年2月至2012年2月用膈肌缝合覆盖闭合肝右上间隙压迫法治疗重度(本组按美国创伤外科学会肝脏损伤分级标准(AAST)分类Ⅲ~Ⅳ级肝破裂患者5例,并进行了近远期观察,临床效果满意。结论：用膈肌缝合覆盖闭合肝右上间隙压迫法救治重度肝破裂是一种紧急情况下简单有效的处理出血方法，能明显降低死亡率、切口感染和再出血的发生。
【关键词】肝破裂;手术;膈肌包埋法
【中图分类号】R6573+2【文献标识码】B【文章编号】1003-5028(2013)05-0285-01
我院2009年2月～2012年2月间共收治5例术重度肝破裂出血汹猛的患者，术中施行膈肌包埋闭合肝右上间隙法快速手术控制出血，死亡1例，成功4例，取得良好效果，现报告如下。
1资料与方法
11一般资料：本组5例，男性4例，女性1例;年龄20～65岁，平均405岁。受伤原因:车祸4例，高空坠落上伤1例，打击伤1例。其中开放性损伤1例，闭合性损伤4例。入院时均有休克表现,腹腔均有积血,积血量12～2L。均为肝右叶膈顶部损伤,多发性裂伤及粉碎性损伤各2例,2例伴肝右静脉损伤。3例有合并伤,分别为肋骨骨折、气胸及膈肌破裂。本组按美国创伤外科学会肝脏损伤分级标准［1-2］(AAST)分类，III级4例,Ⅳ级2例。
12诊断依据：根据病史、症状和体征，失血性休克，收缩压<90mmHg(1mmHg=0133kPa)，B超及CT检查诊断肝破裂;腹腔穿刺均抽出不凝固血液。
13手术方法：在快速补液纠正休克治疗的同时准备急诊手术。常规术前准备,备血，经右上腹直肌旁切口,手掐肝、十二指肠韧带尽量阻断阻断肝血流。探查肝损伤的程度及部位。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆剪开肝右侧周围韧带,尽量牵开,充分暴露受伤部位，直视下,清除肝坏死组织,然后用纱垫压迫创面20～30分钟，如创面仍有许多新鲜出血，可加做肝动脉结扎，缝扎管状结构，用无损伤钳夹住靠近裂口的膈肌，用4-0线肝针将膈肌缝在距肝裂口后15cm处，明胶海绵填塞，连续绞锁缝合肝组织，并将相对应的横膈肝缝在一起，再用膈肌压迫覆盖在裂口上。间隙内填充明胶海面，胶原蛋白或大网膜组织，缝闭，观察10分钟，无活动性出血，常规放置引流管，冲洗腹腔，关腹。
14结果：本组病例治愈4例，治愈率为83%。死亡1例，病死率为17%，死亡原因为多脏器功能衰竭。治愈4例均有不同程度术后并发症，发热：膈下积液4例，范围2～11cm，厚约1～15cm,经保守治疗治愈。15d复查转氨酶，3例高于本院指标正常值。60d后复查均回复正常。
2讨论
有报道卜双龙等［3］对5例重度肝破裂出血施行肝周纱布填塞法治疗，其中2例再次手术行肝部分切除后出现肝功能衰竭而死亡。12例重度肝裂出血采用肝周纱布填塞法治疗，但其中有10例死亡［2］。填塞治疗曾一度被摒弃不用，近年来经验表明，其仍有一定的应用价值，又再次受到重视，其原因是没有其它有效的紧急处理出血的方法代替。正常人右冠状韧带、镰状韧带、右三角韧带、肝肾韧带、腔静脉韧带、膈肌及肝膈面形成一个倒置的口袋，大部分肝外伤多累及第二肝门及下腔静脉，出血常涌向此间隙。闭合此间隙，膈肌包埋法通过将右侧膈肌、周围韧带等肝周组织缝合固定，形成一定的张力，必要时游离镰状韧带及肝圆韧带便于加压包埋，间隙内充填明胶海面，胶原蛋白或大网膜组织，既利于发挥填充物的止血功能又利于增加张力压迫止血。使用膈肌包埋法可以较好地解决问题。（1）把膈肌和肝组织缝合在一起打结不易撕伤和切割肝组织。（2）覆盖在裂口上的膈肌有一定张力后对裂口止血有一定的效果，减少二次手术几率。（3）不用填塞纱布，减少感染几率，减轻痛苦。（4）缩短手术时间，减少手术时间过长引起的并发症。我们采用此法抢救重度肝破裂65例，手术时间平均40～60分钟。若生命体征稳定，彻底清除肝坏死组织，对合肝创面，膈肌包裹彻底。防止再出血。膈肌包裹法操作简单迅速，为当前重度粉碎性肝破裂出血的术式之一［4］。
肝右上间隙的封闭治疗肝破裂，不可避免创面仍有渗血积聚膈下，加上明胶海绵填塞，有并发膈下感染之虞：右侧膈肌功能的部分丧失，但经临床密切观察患者呼吸功能;并没有受影响，改变了肝周正常解剖关系，后期对机体影响还有待观察。本组治愈4例均有不同程度术后并发症发生，考虑发生原因应与肝外伤及膈肌包裹后血肿吸收膈下间隙闭合有关，其中2例体温375～39°C分别持续25天和50天，不排除与胆汁漏或部分肝组织坏死有关，经保守治疗后治愈不需再手术处理。
参考文献
［1］吴孟超.肝脏外科学［M］.第2版.上海:上海科学技术出版社，2002：502-503
［2］陈海军.严重外伤性肝破裂的诊断及治疗［J］.创伤外科杂志,2008;10(3):275
［3］卜双龙,张树友.外伤性肝破裂的外科治疗［J］.南华大学学报（医学版），2007,35(4):620-621
［4］辛广生.外伤性肝破裂43例诊疗分析［J］.中国煤炭工业医学杂志，2009：12(2):218-219
论文作者:张连荣王庆明史佳轶
论文发表刊物:《河南中医》2013年4月第1期供稿
论文发表时间:2014-3-18
标签：膈肌论文; 韧带论文; 损伤论文; 间隙论文; 手术论文; 裂口论文; 组织论文; 《河南中医》2013年4月第1期供稿论文;