基本医疗保险“系统老龄化”及其对策研究，本文主要内容关键词为：基本医疗保险论文,对策研究论文,系统论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
基本医疗保险是一个十分重要的社会保障项目，担负着为工薪劳动者提供基本医疗保障的重任。然而，在人口老龄化背景下，以现收现付制为筹资模式的现行基本医疗保险制度，能否长期持续健康运行，值得关注。基本养老保险“系统老龄化”现象①已经被研究，并且其结论也已经为学界所接受。本文将要揭示的是，基本医疗保险制度也有“系统老龄化”问题。
一、引言
众所周知，医疗消费有年龄差异。一般成人组的人均医疗消费随着年龄的提高而增加，相应地，医疗保险基金的人均支出额也随年龄提高而增多。根据全国社会保险事业管理中心提供的统计资料，退休人员基本医疗保险基金人均支出额是在职参保职工的4倍以上。现行城镇职工基本医疗保险制度规定，退休后的参保者及其原单位不再缴纳医疗保险费。因此，某一统筹地区基本医疗保险退休人数占总参保人数的比重对该地区医疗保险基金有重要影响，即退休人数所占比重越高，则基金支付压力越大。
在中国，由于出生率下降和预期寿命的延长，人口老龄化已经成为一种不可逆转趋势。如果退休年龄不变，并且继续执行退休后不缴费的政策，在基本医疗保险制度覆盖的人群中，出现缴费人群相对缩小、享受人群相对扩大的趋势，我们将其称为“系统老龄化”。
国外学者较早关注医疗保险基金的可持续性。Blomqvist(1997)选取1960-1991年18个OECD国家的数据，指出了医疗支出与经济增长、人口老龄化之间存在协整关系。Peter Z.Weifela(1999)通过使用时间序列数据对医疗费用支出与年龄的关系进行了研究，对在1983-1992年间去世的人生前最后8年医疗费用支出的计量分析后发现，医疗费用支出的大小(至少对于那些65岁以上的人来说)取决于其剩余寿命而非其实际年龄。在发现人口老龄化对社会医疗保险基金的重要影响后，许多国家开始研究增加自负比率、改变给付方式、调整待遇支付、推迟退休年龄等措施。Matthew J.Eichneri(1998)分析了由于人们自负比率的变化而带来的医疗服务需求的变化，通过计量模型分析得出：医疗保险的参保人自负比率每增加1％，导致其医疗服务费用支出下降0.62％。
最近几年，国内学者开始关注这一问题。邓大松、杨红燕(2003)在利用近20年来人均工资与人均医疗费用实际数据等资料的基础上，分别考虑人均医疗费用占人均工资比率不变和增长两种情况，对2000-2050年间基本医疗保险制度费率增长状况进行了测算，得出的结论是：若随时间推移，人均医疗费用支出工资率系数持续上升，即相对人均工资而言，人均医疗费用支出以较快速度增长时，人口老龄化将导致医疗费率的急剧增长。王晓燕、宋学锋(2004)通过对在职职工人均医疗费用增长率、年平均工资增长率、人口负担比、基金投资率等参数做出假定，分别推断出了基金不平衡的年度及整个基金入不敷出的年度。朱文华(2004)研究了基本医疗保险基金收支监测预测预警系统，设计出一套标准的基础数据指标体系，确定了统筹基金收支监测内容、指标与方法，确定了影响统筹基金收支关键因素的分析方法，其中涉及老龄化对于医疗保险基金的影响问题。李雯、温小霓(2006)通过建立宏观经济中实现稳态的模型，获得了社会医疗保险统筹基金的最优化水平模型，从而得出在不同的人口自然增长率下，需要的医疗保险统筹基金的大小是不同的。人口自然增长率如果为负，也就是说人口年龄结构趋于老龄化，需要的基金量增加；相应地，如果人口自然增长率为正，即年轻人的比重增多，所需基金的量减少。何平平(2006)依据中国1978-2003年的统计数据，使用协整分析考察了经济增长、人口老龄化与中国医疗费用增长之间的关系，并建立了误差修正模型。分析发现：中国医疗费用增长不仅受经济增长的影响，而且也受人口老龄化的影响，并且人口老龄化对中国医疗费用增长的影响明显高于经济增长对中国医疗费用增长的影响。基于计量回归得出的结论的作用往往在于可以为老龄化对医疗费用支出及医疗保险制度的运营是否形成冲击提供理论支撑，而通过运用精算学等方法进行测算，可以就人口老龄化对当前医疗保险制度平稳运营形成的压力和冲击进行判断和预测。彭俊等(2006)通过运用精算方法研究了医疗保险基金的收支平衡测算方法，在此基础上，对广东省珠海市社会医疗保险统筹基金的运行状况进行了测算分析，得出了在目前的老龄化趋势下，按现行的医疗保险制度体系，珠海市的医保基金将在2020-2025年间产生入不敷出的结果。在此基础上提出了改进个人账户的划拨比率，加强基本医疗保险“扩面”和征缴工作等建议。
事实上，以非寿险精算理论为基础设计的基本医疗保险制度，其统筹基金采用现收现付制筹资模式，基金只求当年平衡：根据本年度医疗保险待遇支付的需要，确定医疗保险费率，据以收取保险费，建立医疗保险统筹基金。由于现行制度规定退休者及其原单位不需要缴纳医疗保险费，在现收现付制筹资模式下，假定其他因素不变，则随着“系统老龄化”程度加深，为了实现基金平衡，必然要求逐步提高基本医疗保险的费率。而提高费率将受到种种限制，其空间不大。因此，基本医疗保险制度与长期的养老保险制度具有某种相似性，我们不能简单地视这一制度为一般的短期保险制度。
本文改变传统思路，引入寿险精算方法，建立分析模型，揭示“系统老龄化”对于基本医疗保险基金长期平衡的影响，并以Z市社会医疗保险中心提供的数据为基础进行模拟分析。在此基础上，提出降低城镇职工基本医疗保险“系统老龄化”程度、实现基本医疗保险制度持续健康运行的若干政策建议。
二、精算模型
为了揭示“系统老龄化”对于基本医疗保险基金的影响，我们建立精算模型，并进行实证分析。根据现行制度的设计，我们只要重点关注基本医疗保险统筹基金的变化趋势，不必讨论个人账户基金。为此我们构建以下预测模型：
三、实例分析
按照上述模型，根据Z市社会医疗保险中心提供的基础数据②，我们对该市基本医疗保险统筹基金的变化趋势进行了模拟分析。
(一)基础数据
1.参保人数与结构
2004-2007年Z市基本医疗保险参保人数逐年扩大(见图1)。到2007年底，该市基本医疗保险参保人数为346 223人，其中男性176 608人，女性169 615人；在职职工225 299人，退休人员120 924人，退休与在职参保人数比率为0.54。
为了分析参保人群结构的变化趋势，我们对Z市2007年底参保人群的结构状况进行了统计分析(见图2、图3)。从图2、图3中可以看到，参保人群的年龄高峰出现在40～45岁，再过20年该年龄段的人群都将步入老年阶段。因此20年后参保人群的老龄化问题将十分突出，并将给统筹基金带来很大压力。
2.统筹基金人均支出水平与结构
根据该市社会医疗保险中心提供的基础数据，我们进行统计分析，得到基本医疗保险统筹基金月人均支出状况(见表和图4)。从表和图4可以看出，基本医疗保险统筹基金月平均支出具有随年龄增加而增加的趋势，且在16～80岁期间，男性月平均支出平均水平与女性月平均支出水平相当，80岁以后，女性月平均支出大多高于男性月平均支出。
图1 2004-2007年Z市基本医疗保险参保人数
资料来源：Z市社会医疗保险中心。
(二)参数假设
1.参保人数及其结构和趋势。根据该市经济社会发展的情况和近几年基本医疗保险参保人数增加的实际状况，我们假定未来30年在职参保人员保持基本稳定。在这一假定下，基本医疗保险参保人群中，退休人数与在职人数之比呈逐渐上升趋势(见图5)。
2.生命表。依据2000年全国第五次人口普查Z市的资料编制。
3.统筹基金筹资率。通过对该市基础数据的计算分析，确定用人单位缴费进入统筹基金的比率为5％。
4.缴费工资及其增长率。参保人员缴费工资基数及其年龄、性别结构由该市社会医疗保险中心提供。通过当地缴费工资增长的经验数据，预测未来缴费工资基数增长率是：2008-2010年为10.12％，2011-2022年为7％，以后每年均为5％。
5.统筹基金支出及其增长率。根据该市的经验数据，确定2008-2010年统筹基金支出增长率为9.91％，结合未来趋势分析，假定未来统筹基金支出增长率2011-2022年为8％，以后每年均为6％。
6.投资回报率。假定基金结余的投资回报率为4％，当基金出现亏空时，投资回报率为零，不显示负数。这是考虑到出现此类情况时，政府将采取措施填补基金，而不是通过贷款来给付医疗保险金。
(三)结果分析
1.现行制度政策不变假定下统筹基金趋势分析。在现行基本医疗保险制度和政策不变的假定下，该市统筹基金余额在2008-2026年呈现缓慢增长趋势，到2026年基金累计结余最高达204 997万元，此时退职比约为0.68，退休支出约占总支出的78.12％。从2027年开始，统筹基金结余递减，2036-2037年间，统筹基金结余将开始出现赤字，2037年的基金余额为-31 153万元，此时退职比约为0.8，退休支出约占总支出的81.66％(见图6)。这表明，受系统老龄化的影响，如果制度和政策维持现状，则从长远看，该城市基本医疗保险基金存在严重的支付风险。
2.假设退休年龄适当提高后的统筹基金趋势分析。退休年龄是影响基本医疗保险“系统老龄化”程度的重要因素。事实上，由于用人单位不再缴费，则统筹基金无此项收入；同时，由于退休人员本人不缴费，而其个人账户仍然需要资金注入，这笔资金来源于用人单位所缴费用，统筹基金收入因此减少。另一方面，退休人员这个群体的医疗保险基金支出水平大大高于在职参保职工群体的医疗保险基金支出水平。因而，退休年龄提高，会增加统筹基金收入；退休年龄降低，则会减少统筹基金收入。所以，在其他条件不变的假定下，退休年龄愈高，则统筹基金支付能力愈强；反之，退休年龄愈低，则统筹基金支付能力愈弱。
据此，我们假设退休年龄适当提高，而其他因素不变，模拟统筹基金的变化趋势(见图7)。结果显示：(1)如果男、女退休年龄均提高2岁，即男性退休年龄为62岁，而女性退休年龄为52岁，则统筹基金余额在2038-2039年之间出现负值，2039年末的基金余额为-36 487万元。此时退休在职比约为0.72，退休支出约占总支出的80.91％。我们注意到，由于退休年龄提高2岁，统筹基金余额变负的时间将往后推迟2年多。(2)如果男、女退休年龄均提高4岁，即男性退休年龄为64岁，而女性退休年龄为54岁，则统筹基金余额在2041-2042年间出现负值，2042年末基金余额为-50 450万元。此时退休在职比约为0.64，退休支出约占总支出的81.26％。我们又看到，由于退休年龄提高4岁，统筹基金余额变负的时间将往后推迟近5年。这说明，退休年龄对于统筹基金的影响是比较敏感的，从图7可以看出，调整退休政策，有利于降低“系统老龄化”程度，从而有利于降低基金支付风险。
图6 现行制度政策不变假定下Z市统筹基金趋势分析
图7 退休年龄提高而其他因素不变假定下Z市统筹基金趋势分析
3.假设在退休缴费政策调整后的统筹基金趋势分析。即使退休年龄有所提高，参保人群的年龄结构本身未发生变化，退休在职比依然会提升到很高的水平，而退休人员不缴费，退休人员支出占总支出的较高比率会使统筹基金收支失衡。如果采取退休人员缴费政策(至于如何筹资，可以根据不同情况，通过多种渠道筹集，如个人缴费或财政注资等)，就会增加统筹基金收入，提高统筹基金支付能力。
假设其他因素不变的情况下，调整退休缴费政策，考察统筹基金的变化趋势。由于不考虑个人账户，退休人员缴费费率即为缴费进入统筹基金的比率。模拟结果显示：(1)如果参保人员退休后缴费费率为1％，统筹基金余额在2041-2042年间出现赤字，2042年末的基金余额为-26 937万元。此时退休在职比约为0.84，退休支出约占总支出的84.00％。因此，由于参保人员退休后以1％的费率缴费，统筹基金余额出现赤字的时间将往后推迟5年多。(2)如果参保人员退休后缴费费率为3％，统筹基金余额在2053-2054年间出现负值，2054年末基金余额为-14 744万元。此时退休在职比约为0.82，退休支出约占总支出的83.23％。那么，由于退休人员以3％的费率缴费，统筹基金余额变负的时间将往后推迟近18年。这也说明退休缴费政策对于统筹基金的影响比退休年龄延长更加敏感(见图8)。
图8 退休人员缴费而其他因素不变假定下Z市统筹基金趋势分析
四、政策建议
研究表明，随着人口老龄化的加剧，基本医疗保险“系统老龄化”是不可避免的，而这种老龄化趋势对于基本医疗保险基金具有重要影响。因此，努力降低“系统老龄化”程度成为完善基本医疗保险制度、实现持续健康运行的基本手段之一。据此我们提出以下政策建议。
(一)适时适度提高法定退休年龄
根据前面的模拟分析，提高退休年龄，一方面可以降低系统老龄化程度，进而改善基本医疗保险基金的状况。另一方面无论从个人对于医疗保险基金的贡献与所享受医疗保险待遇的比例关系变化看，还是从人力资源充分利用的角度看，都可以得出现行法定退休年龄偏低的结论。因此，提高法定退休年龄是改善医疗保险参保人群结构、降低医疗保险系统老龄化程度、实现医疗保险制度持续健康发展的重要选择。当然，受到就业等因素的制约，提高法定退休年龄的决策具有复杂性，需要选择适当的时机，循序渐进。近期可以积极探索弹性退休制度，在有条件的地区或领域，鼓励职工推迟退休时间，让部分低龄老年人继续参与力所能及的社会劳动，以充分利用人力资源、提高老年生活质量、缓解人口老龄化带来的问题、减轻社会医疗保险基金的压力。
(二)设置享受退休后基本医疗保险待遇的最低缴费年限
无论从降低“系统老龄化”程度出发，还是从参保人之间的公平原则出发，都必须设置享受退休后医疗保险待遇的最低缴费年限。事实上，已经有不少地区这样做了，但目前全国没有就此做出明确的规定。在提高法定退休年龄政策暂时不能实施的情况下，建议全国尽快统一设置医疗保险最低缴费年限，即凡在退休后能够享受基本医疗保险待遇者，其累计缴费(包括视同缴费)必须达到一定的年限。当然，累计缴费年限不能达到最低年限的原因是复杂的，具体实施过程中，需要区分不同情况，明确相应的责任。对于在基本医疗保险制度实施以前的工龄应予承认，通过视同缴费年限来体现，这属于历史债务，由政府承担。
与此同时，要建立缴费不足者医疗保险成本分担机制。现行制度下，核定用人单位及个人是否承担缴费责任仅与职工退休与否有关，客观上造成用人单位鼓励职工提早退休的现象增加，职工本人退休意愿加强。加上其他一些因素，前些年提前退休之风颇盛，大大增加了基本医疗保险基金的支付压力。因此，必须研究提前退休者的医疗保险成本分担机制，以遏制用人单位、职工个人的提前退休倾向，堵塞漏洞，减轻医疗保险基金支付压力。从责权利相结合的原则出发，要根据提前退休的原因，明确政府、用人单位和职工个人的相关责任，建立合理的提前退休者社会保险成本分担机制，包括明确财政的责任和落实机制。
(三)建立退休人员医疗保险费筹措机制
研究表明，退休人员适当缴费，有助于改善医疗保险基金状况，提高基金支付能力。同时还有减轻在职职工负担、降低代际矛盾、促进不同社会群体之间的公平等优点。因此，需要建立退休人员医疗保险费筹措机制。这种机制，可以通过多种渠道来实现，例如实行医疗保险终身缴费制，由退休人员从养老金中提取一定比率作为医疗保险费，或者采用社会平均工资作为基数来征收。对于部分特殊的群体，可以通过财政注入资金的办法来解决。
(四)扩大基本医疗保险覆盖面
从前面的分析可以看到，扩大覆盖面是影响参保结构的一种途径。在参保前期，新增年轻劳动者有利于改善参保结构，但过一段时期后这些参保者会逐渐年长，成为参保结构变差的一个影响因子。因此，我们既要从保障劳动者权益的角度做好扩大覆盖面的工作，又要充分注意到参保人群的结构，合理安排好资金，把握本地区参保人群的结构及其发展趋势。
当前，需要加大力度，尽快实现“应保尽保”。城镇职工基本医疗保险的覆盖范围应该向公职人员和其他受雇劳动者扩展，应当彻底取消机关事业单位公费医疗计划，而纳入城镇职工基本医疗保险，同时把符合条件的中小企业职工和灵活就业人员纳入覆盖范围，并向统筹区域内的农村二、三产业劳动者及第一产业中的雇佣劳动者扩展，以此来促进城乡融合和统筹发展。此外，要尽早解决流动就业人员的医疗保险问题，尤其是他们在退休后的医疗保险待遇问题。对于某些地区，需要明确将农民工纳入职工医疗保险体系，否则原先的医疗保险系统将是一个封闭系统，老龄化趋势将更为严重。
(五)进一步明确财政的医疗保险责任
从社会医疗保险的基本原理出发，医疗保险基金由政府、用人单位和劳动者本人共同筹集，同时，各级政府对于同级社会医疗保险基金承担最后的责任。由于财政体制和干部管理体制等的缺陷，目前各级政府对于社会医疗保险的责任尚不清晰，以致医疗保险制度缺乏国家财政的保障，导致地区之间、人群之间存在种种不公平。其中与基本医疗保险系统老龄化有直接关系的是历史债务和提前退休。目前，需要尽快落实的财政责任主要有：社会医疗保险制度转轨而显性化的历史债务；关闭、破产和困难企业及其职工的医疗保险费用；转制企业的有关医疗保险成本；部分政策性提前退休者的医疗保险成本。
(六)建立基本医疗保险基金储备
传统的社会医疗保险以非寿险精算理论为基础，基金只求当年平衡。然而，现行的制度安排必然导致基本医疗保险系统老龄化，从而要求提高费率，但费率存在上限。因此，我们不能简单地视基本医疗保险制度为一般的短期保险制度。所以，在完善退休政策和基本医疗保险制度的同时，需要把寿险精算与非寿险精算的方法结合起来，建立适度的医疗保险基金储备，并制定基金投资的相关政策。
注释：
①指这一保险系统本身的老龄化现象，即在基本养老保险制度覆盖的参保人员中，实际缴费人员相对减少，养老金领取人员相对增多的趋势(陈加元等，2005).
②本文实例分析所使用的基础数据均由Z市社会医疗保险中心提供。
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