张亚凤 张 淼 李 红 门月玲 孙秋桥
陕西省咸阳市彩虹医院 陕西 咸阳 ７１２０２１
【摘要】 目的 探讨重度子痫前期合并急性心衰快速而有效的抢救方法.方法 对４８例重度子痫前期重度合并急性心衰患者多学科协作联合抢救,并对其临床效果进行观察和分析.结果 ４８例子痫前期重度合并急性心衰,均多学科协作,均抢救成功,痊愈出院.结论 子痫前期重度合并急性左心衰发病急骤, 病情危重,治疗困难,应及早发现,治疗原发病,组织多学科协作联合抢救是治疗成功的关键. 【关键词】 子痫前期重度; 急性心衰; 多学科协作【中图分类号】R２５２【文献标识码】B 【文章编号】１００１－５３０２(２０１５)０９－０８２５－０２
重度子痫前期并发急性左心衰是以心脏后负荷增加及心肌收缩力减低为主要特征的产科特异性心脏病.一旦起病,进展迅速,治疗困难,是子痫前期并发症致孕产妇及新生儿死亡的主要原因之一[１,２].因此,早期诊断,多学科合作合理治疗、积极预防极为重要.现对２００８年－２０１４年１２月在我院经多学科协作成功救治的４８例重度子痫前期并发急性心衰的患者进行回顾性分析,现报告如下: １ 资料与方法
１．１ 一般资料２００８年－２０１４年１２月在我院共收治重度子痫前期患者８４６例,其中４８ 例重度子痫前期并发急性心力衰竭.年龄２１－３９岁,孕次最多０－５次,初产妇２６例,经产妇２２例,孕周在３０＋５－４１周之间.单胎３７例,双胎１１例.产前心衰３２例,术后发生心衰１６例. １．２ 临床表现有重度子痫前期的临床表现,表现为胸闷、心悸、气急、咳嗽,呼吸困难及增快,被迫端坐呼吸,伴有窒息感,烦躁不安,面色青紫,口唇发绀,咳血或咯粉红色泡沫样痰.呼吸及心率增快,血氧饱和度下降,两肺满布湿鸣音,血压异常升高.１例患者术后１小时发病,端坐呼吸,咯血及咯粉红色泡沫样痰,血氧饱和度最低降至４８％,呼吸最低降至７－８次/分.
１．３ 诊断标准重度子痫前期诊断标准:按谢幸苟文丽主编(妇产科学)第八版教科书[３]. 心衰的诊断标准[４]:(１)发病急剧,患者突然出现严重呼吸困难,端坐呼吸,烦躁不安,呼吸频率达３０－４０次/分,频繁咳嗽,严重时咳粉红色泡沫样痰,患者有濒死感,患者面色苍白,发绀,大汗,皮肤湿冷,心率增快,心尖部第一心音减弱,舒张期奔马律,两肺满布湿罗音或啸鸣音;(２)心电图超声心动图出现异常,胸片提示肺门血管影模糊,蝶形肺门,重者弥漫性肺内大片阴影等肺淤血征;血尿钠肽和心肌标志物监测增高,血气分析提示低氧血症,酸中毒等表现. １．４ 治疗方法患者入院或突然出现临床症状,一方面,立即给以半卧位,吸氧,建立静脉通路,持续心电监护,无创氧饱和度检测,中心静脉压及出入量监测等,同时立即启动院级危重孕产妇抢救小组,由产科组织麻醉科,内科新生儿科等多学科立即到场抢救,由医务科组织全院讨论,制定应急处理方案,决定手术分级,手术人员的配备,各科室无缝链接,协调配合,内科医师指导利尿、强心、降压、维持水电解质酸碱平衡等治疗,术中配合麻醉师监护及抢救.麻醉科负责呼吸循环支持,根基病情危重情况及血氧饱和度,给予加压面罩吸氧、无创呼吸机正压通气,必要时气管插管,呼吸机辅助呼吸.负责麻醉及术中监护.产科医生负责胎心监护,根据病情决定终止妊娠时机,参与手术.产前心衰３２例,在心衰控制２４小时内行剖宫产术,麻醉选择硬外麻醉,手术时间控制在１小时内.术中术后严格控制控制液体入量,每日入量小于１５００ml,输液速度小于８０ml/小时.术后应用广谱抗生素预防感染治疗.
２ 结果２．１ 孕产妇结局４８例重度子痫前期并发急性心力衰竭患者,孕期并发症见表１,４８例患者在重度子痫前期临床表现基础上突然出现气促,胸闷心悸,呼吸困难等症状,夜间不能平卧,严重者有咳血及咳粉红色泡沫样痰,查体及实验室检查各指标见表２．
４８例重度子痫前期患者并发症
入院及发病后立即启动院级危重孕产妇抢救应急预案,所有患经产科、内科, 麻醉科新生儿科等多学科协作抢救及治疗后,心衰症状及缺氧明显改善,均痊愈出院,平均住院时间９．８０±０．６天. ２．２ 围产儿结局:４８例中,产前发生心衰３２例,早产儿１３例,发生新生儿轻度窒息２例,５分钟评分均１０分,转入新生儿重症监护病房. ３ 讨论３．１ 重度子痫前期发病的病理基础是全身小动脉痉挛,可合并多器官功能受损,心功能受损常导致急性心力衰竭,约占重度子痫前期的６％[５].本组资料发病率为５．８１％.重度子痫前期并发急性心力衰竭是导致母婴死亡的主要因素,主要表现为肺水肿和急性左心衰,常表现为胸闷、气短、呼吸困难,血氧饱和度下降,两肺满布湿鸣音,血压异常升高,病情继续加重时可表现为血压下降,脉搏细弱,如不及时抢救,可因休克或窒息而死亡.本组４８例患者,经产科、内科、麻醉科协作抢救,均痊愈出院,无孕产妇死亡病例发生.内科负责强心利尿降压等治疗的指导及术中监护.麻醉科负责术中麻醉,根据病情危重情况及血氧饱和度情况,行面罩吸氧、无创呼吸机正压通气及术中麻醉监护. 新生儿科做好抢救新生儿窒息的复苏工作.各学科分工明确,团结协作,使孕妇及新生儿得到及时的抢救和治疗,均痊愈出院.
３．２ 重度子痫前期患者,合并贫血,肺部感染,低蛋白血症多胎妊娠及胸腹腔积液等因素易发生急性心衰.本组研究中合并贫血２３例,占４７．９１％,合并低蛋白血症者２６例,占５４．１６％.合并肺部感染７例,占１４．５８％.由于重度子痫前期引起肾损害,出现大量蛋白尿,严重低蛋白血症,表现为全身水肿,胸腹水及心包积液,全身小动脉痉挛,血压升高,心脏后负荷增加,由于分娩期及产后血流动力学改变,易发生心衰和肺水肿.重度子痫前期患者,产前可适当输入白蛋白,血浆,提高血浆胶体渗透压,同时给予利尿剂减轻心脏负担,合并肺部感染时积极抗感染治疗后终止妊娠.因在持续硬外麻醉中下进行剖宫产手术过程中,孕妇血压,平均动脉压及心率的波动较阴道分娩小[６],重度子痫前期合并心衰的患者,建议剖宫产终止妊娠.本组研究产前心衰３２例,均在心衰控制２４小时内终止妊娠,终止妊娠方式均为剖宫产术,但麻醉效果结束后应注意观察产妇生命体征,因麻醉效果渐消失,外周血管收缩,回心血量渐增加,
可随时发生心衰,应继续加强监护.本组研究中１例术后１发生心衰,血氧饱和度降至４７％,呼吸７次/分,急性肺水肿、急性心衰,经多学科抢救,２小时后心衰纠正,生命体征平稳. 综上所述,重度子痫前期合并贫血、肺部感染、低蛋白血症、多胎妊娠及胸腹腔积液时,易发生心衰,分娩前应积极纠正并治疗合并症,选择合适时机及分娩方式可预防和减少急性心衰的发生.产科医生提高对心功能的认识,及时诊断,正确判断心功能,及时组织多学科协作抢救是抢救母婴成功的关键. 在抢救心衰时,在医院领导的统一指挥下的多学科协作将发挥巨大的作用.
参考文献[１] 郝世英．重度妊娠高血压综合征并发左心衰竭４５例临床观察【J】．临床医学,２０１１,３１(５):６０－６１.[２] 梁翠霞,周按量,宋付芳,等妊娠高血压疾病５７９例临床分析[J]海南医学,２０１０,２１(６):８２－８４.[３] 谢幸,苟文丽．妇产科学谢幸苟文丽主编．妇产科学．[M]８版．北京:人民卫生出版社２０１３．６６－６７ [４] MelchiorreKThilaganathanB．Maternalcardiacfuncrioninpeeelampsia [J]．CurrOpinObstetGynecol,２０１１,２３(６):４４０－４４７ [５] 杨鹏,石光,潘春旭．早发型重度子痫前期的临床特点及围生期结局[J], 中国妇产科临床杂志,２００８,９(２):１１８－１２０ [６] 赵卫秀,林建华．妊娠期高血压疾病严重并发症的诊治【J】实用妇产科杂志,２０１４,３０(６)４１０－４１２
论文作者:张亚凤 张淼 李红 门月玲 孙秋桥
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年9月供稿
论文发表时间:2016/3/1
标签：心衰论文; 患者论文; 麻醉科论文; 呼吸论文; 多学科论文; 饱和度论文; 产科论文; 《中国综合临床》2015年9月供稿论文;