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1 引言
医疗卫生与人民的生活水平息息相关，如何降低医院运营费用，或者如何在现有支出的情况下，优化医院运作模式，提高医疗服务质量，是中国医院面临的一大挑战。加强医院的物流管理是实现这一目标的重要方法[1]。
现代物流管理的观点往往将物流管理分为外向物流和内向物流。医院物流管理上以内向物流为主[2]，是医疗行业供应链靠近终端的一部分。医院物流虽然不像大型企业那样全面，但也包括计划、采购、仓储、库存管理、配送等内向物流的全过程。医院所需的物资品种很多，有办公用品、医用消耗物资、能源物资、清洁物资、科研物资等，较为复杂。
本文提出医院物流管理的研究框架，指出医院物流管理应该注重的地方。在介绍了国外医院物流管理的现状和成功实践后，作者对比中国医院物流管理存在的问题，就物流组织一体化、医院库存管理、物料配送和医疗标准化方面提出发展建议。
2 医院物流和供应链管理研究框架
2.1 网络设计
(1)医院里的药物和医用物料品种复杂，流量大。仓库应该设立几个级别，各级别的仓库如何分工，信息流和物流在各级仓库间如何流动；
(2)药品和物料从供应商到医院，运输路线应该如何设计？现在运输多由供应商负责，对医院来说，只是一个如何配合的问题。
2.2 信息[3]
(1)如何实现物流信息系统的各个功能模块：订药管理，订药处理，库存管理以及配送作业。
(2)如何实现物流信息系统和现有医院信息系统的整合，如现有的财务收费管理系统。
2.3 存货
如何确定订货时点、订货批量；如何确定保险库存；如何控制存货。
2.4 仓储、材料搬运和包装
(1)如何确定仓库设计标准；仓库内部采取哪种搬运技术。
(2)药品和医用物资如何摆放；药物和医用物资用何种包装。
2.5 物流行政管理
(1)物流组织应该如何适应物流一体化的要求。
(2)如何建立适合的绩效衡量体系。
2.6 顾客服务
(1)顾客服务水平如何衡量？
(2)物流服务满意度对总体服务满意度的影响程度如何？
(3)从物流的角度看，顾客如何分类？
(4)各类顾客对物流服务的要求是什么？他们满意度的服务弹性（类似价格弹性，定义为满意度的变动的百分比除以服务水平变动的百分比，表示服务水平变动 1%，满意度变动百分之几。）多少？
3 发达国家医院物流管理现状
在欧美发达国家，医疗卫生支出是政府预算的一大部分，占GDP的10-20%[4]。大部分国家的医疗消费都保持在GDP的12%左右，美国则是其中最高的。这些比例有不断上升的趋势。因为在许多发达国家，老龄人口（65岁以上）有望在未来的50年里翻一番，而老年人的医疗保健费用几乎是年轻人口的四倍。在许多发展中国家，流行病越来越多的以癌症、糖尿病等难以治愈、花费巨大的疾病形式出现，而这些疾病不像以前那种通过蚊虫传播的传染病，可以通过大规模的全民卫生运动来减少发病率。
在美国，有关医疗产业物流的统计数字是惊人的：医院消耗的资源中，医药和各种器械的支出大概是每年1250亿美元[4]。
表1 调查样本数据表
床位数6-24 25-49 50-99 100-199 200-299 300-399 400-499 500+
总数
美国样本
2 7 12 19
18
77
3 75
法国样本
0 4 21 30
22
88
33126
出于政府、公众和市场的压力，医疗产业前所未有的专注于降低成本，提高利润率。而优化医疗供应链，加强医院物流管理是一个很重要的战略。医院定价策略的改进已经不是提高效率的唯一手段，随着新药和各种新技术的出现，医院管理的注意力应该转移到通过管理物流和供应链来获得效益。
医院物流部门的设立是医院重视物流管理的标志之一。根据2001年法国和美国联合抽样调查[5]，在美国，有71%的医院有专门的部门——物流部负责物流。如果用“物料管理部”代替“物流部”，则有高至98.6%的医院有这个部门。而法国只有31.4%的医院有物流部门。
两国的差别可以从政府卫生支出的比例差别得到解释。1996年，法国政府支付了接近80%的卫生费用，而美国，这一比例是47%。因此，美国医院的市场压力远大于法国医院。中国医院物流未来的发展会随着市场的开放，逐步向美国的同行靠拢。随着中国政府支付卫生费用的比例下降，中国医院也将面临和美国医院那样的市场压力，因此，提高医院物流管理水平很有必要。
美国成功的实践
在美国和法国等发达国家，医院越来越重视降低成本，提高利润，并且保证服务质量不断提高。为了这个目的，医院的管理层采取了很多方法，逐步改进物流和供应链管理。
根据美国Healthcare Financial Management Association提供的报告[4]，2002年以来，美国医院供应链方面的十个最成功的实践是：
(1)寻求高层的支持与合作。
(2)推动整个组织对组织绩效评估指标(indicator)的认识。
(3)寻求医生的支持，对治疗流程、药品等进行标准化。
(4)开发信息系统，以整合信息，提供决策支持。
(5)提高采购效率，加强对采购的控制。尤其是通过因特网技术和电子目录的使用。
(6)通过绩效跟踪、信息共享和应用互利的供应链解决方案，培养与供应商的联盟。
(7)跟医疗科室和其他领域有效沟通，明白供应链管理的依存性（如图4所示）。图4概括了这种依存性。通过组织的全面合作和共享目标来降低总成本。
(8)提高库存管理水平。通过更好的理解非正式库存(unofficial inventory)，并对其加强控制；使用准时制方法；使用永久库存系统。
(9)评估供应链管理的架构和人员 (structure and staffing)，确保临床的观点 (clinical perspective)得到体现：改善关键领域的采购和库存。
(10)与同行分享成功经验和实践。
4 中国医院物流管理现状
与发达国家相比，中国的医院物流管理面临三个发展障碍：
首先，观念上缺少对变革的准备。医院普遍竞争意识还不强，没有改变“医疗是福利，非服务”的观念。
其次，医院缺少跨职能的物流信息系统。国内许多医院，特别是中心城市里的三级甲等医院，已经实施了医院信息系统(HIS)建设、内部网络建设、收费系统、临床系统以及办公自动化。到上海长海医院门诊部就诊，可以感受到挂号、排队等流程已经电子化，取药处也采取了条码技术。但是这类系统只能提供局部的、小范围的信息，不能为医院的决策机构和执行机构提供全面的科学的信息；其中较多信息系统停留在以财务结算为中心的运行模式，而较少或局部涉及临床医疗系统，对于外部环境协调和内部环境整合则更少考虑，其对物流一体化的支持则更少。
最后，中国医院物资管理混乱、资产不清。这主要表现在固定资产的管理上，重购置、轻管理，重使用、轻维护的观念依然存在。一方面，固定资产缺乏专人管理或受管理人员业务能力的限制，存在资产总账和实际不符、总账和卡片账不符、卡片和实物不能对应的情况；另一方面，固定资产购置和管理脱节，设备购买之后，不及时入账，报废不及时冲账。这样，医院究竟有多少资产，医院财产有没有流失就不容易考证和监督。物资管理的混乱，影响了财务数据的真实性和财务核算的准确性，妨碍了报表使用者做出正确的决策。
这三个障碍导致中国医院物流管理方面存在库存过大、物资结构不合理、物流组织落后等问题。
4.1 中国医院物资库存量大
医院物资库存过大有三个弊端。
(1)大量的库存物资增加了仓储管理的困难，加大了仓储成本：保管这些物资需占用大量的空间和保管维护人员，同时，大批量的购买，物资容易过期和损耗，造成浪费。
(2)从财务角度看，虽然资产庞大，但速动资产数量少，流动比率和速动比率降低，使得医院偿债能力不强，财务风险增大。
(3)由于物资购置需占用大量现金、使得医院资金紧张，许多紧急项目由于经费问题而被搁置下来，机会成本巨大。
4.9 中国医院物资结构不合理
一方面，过期、落后、效能差的材料物资长期积压在仓库里，没有按照财务制度进行及时有效的处理；另一方面，先进适用、物美价廉的物资不能及时的购进。
4.3 中国医院物流组织设置落后
唐纳德·J·鲍尔索克斯，戴维·J·克劳斯和M·比克斯比·库柏把物流组织的发展分为职能集合的五个阶段[6]，物流职能从分散走向集中和一体化，最终将重点转向过程，并发展为虚拟组织。
国外同行掀起了物流和供应链重组的热潮，中国的医院却还没有接受这方面的新理念。由于体制改革的滞后，服务观念淡薄，中国医院物流和供应链管理的发展还很落后。中国医院物流组织的发展，大多处于功能分散的初级阶段。中国医院物流组织不是一个高效流畅、协调统一的整体。物资采购和仓储部门多，药品由药剂科或供应科采购，由药库保管；医用材料和仪器由设备科采购和保管；办公和福利物资由总务科采购和保管。这不仅增加了使用部门报送计划和领用物资的困难，也使采购部门之间责任不好界定，造成物资采购的重复或遗漏，使物资信息的传递更为复杂。而且，在现有的模式下，采、供、用三个环节往往协调不够，信息在使用部门、采购部门、保管部门之间传递缓慢、容易出差错，信息的传递途径单一、不重视反馈或反馈不及时，使采购的物资数量和质量常不能满足使用部门的要求，或者使用部门的需求发生变化、采购和供应部门还在执行老计划，造成物资积压或断货。如图1所示。
图1 中国医院物流目前的信息传递渠道
中国医院的后勤工作相当于90年代初中国制造业后勤部门的功能。表2是广州市某三甲医院科室架构，可以看出，后勤处还不是真正的物流部门（财务科包含了某些物流功能），只实现了一些物流功能的整合，远未实现物流一体化。美国的医院物流组织已经发展到职能集合的第三阶段，正在向第四、第五阶段发展，而中国的医院物流组织却还处于第一阶段初期。
表2 广州某三甲医院组织结构图
院长办公室 综合科档案科
人事科保卫科 审计科
监察科护理部
院 副 医务处 医务科 质控科 预防保健科
长 院 信息科门诊部
长 科教处 教学科教务科 科研科
研究生科 继续教育科
后勤处 总务科财务科 设备科 基建科
供应科车管科 膳食科
5 中国医院物流和供应链管理策略
基于中国医院物流管理的现状，中国医院物流改革可以适当借鉴发达国家的成功经验，在物流组织改革、医院库存管理、物料配送和医疗标准化方面逐步改进。
5.1 医院物流组织一体化
医院物流一体化是中国医院物流发展的方向。根据中国医院物流管理的组织现状，物流组织职能集合的第三阶段是中国医院物流组织变革合理的目标（见图2）。
图2 医院的物流一体化后院内物流组织图
第一，物流的每一个领域——采购和物料配送——被组合构建成一个独立的直线运作单元。直线领导的权力和责任可使每一项支持服务在总的一体化物流框架内完成。
第二，归类在物流支持下的三个功能被定位为运作服务。需要强调的是物流支持并不一定是一个职能部门。这个组管理每日的物流工作，它被建设成为矩阵负责制，从而可以在物资配送和采购之间进行直接的沟通。
第三，物流资源计划促进物流的一体化，起到了计划和协调的作用。计划是建立在市场预测、订货程序、库存状况、和所要求的能力基础上的。
第四，总的计划和控制处在最高层次上。这两项功能促进了物流的一体化。计划组关注的是长期的物流战略定位，并对物流系统质量改进和重组负责。物流控制的注意力集中在成本和客户服务绩效的测量上，并为管理决策提供支持。物流控制程序的开发是综合物流管理关键的领域之一。
最后，可以看到，膳食科，财务科的功能已经剥离。膳食科等后勤业务的功能可以社会化，承包给第三方后勤集团[7]。设备科、药剂科和总务科功能集合为一个物流中心。
比较图3和图1可以看出两者的区别：
医院物流组织一体化后，医院设立一个大的物流供应中心，所有的物资供应和保管都由该部门完成，既方便了使用者，也使物资管理趋于标准化和统一化。其次，原来的缓慢单一的信息传递变成信息共享，使用部门、库房和采购部门可以同时了解到物资信息，使用部门需求的改变可以及时送达采购和供应部门，使采购部门及时编制和修订采购计划，而仓储部门的库存信息也可以迅速反馈到采购和使用部门，采购部门根据最新的数据制定和执行采购计划。
图3 物流一体化后的信息传递渠道
5.2 加强非正式库存管理
根据美国Healthcare Financial Management Association的调查[8]，在医院的医疗物资中，平均27%的库存是非正式库存(unofficial stock)（众数是 20%），13%的医院反映，他们总库存里的非正式库存量占50%左右。非正式库存经常被忽略。许多物流经理知道正式库存数据，但是掌握不了非正式库存的数字，他们因此深感不安。无疑，管理好这部分库存很有必要。非正式库存分为三部分：
(1)价格低廉的物品，以及那些在半空的箱子或容器里，仍然可以使用但是没有计算进库存里的物品。
(2)安全库存，这部分库存是为了防止出现医疗物资短缺的情况。这部分库存很多存放在科室里，很多情况下被认为是已经使用掉的库存。
(3)特别定购的物品，比如实验室的物料供应、特别计划的设备。
对于第一和第三种库存，必须建立完善的库存控制体系，将他们纳入控制的范围：为了管理第一种非正式库存，可以将库存单位(Stock Keeping Unit)设定为更小的单位；对第三种库存，可以设立特别定购物资汇报制度，将购入物资的信息集中在库存管理部门。
5.3 医院内部物料分类配送
在实践中，有三种基本的配送模型[9]。
模型一：传统方法——通过中央仓库向科室配送药品，如图4所示。
图4 医院药房三级库存
医院药品物流概括为：先经过三级药品贮存单元，最后发给病人：第一级：采购药品进医院中心药库（即一级库）：第二级：从中心药库领药到药房二级库；第三级：从药房二级库上药到药房药架或者病房。药房药架和病房库存也可以认为是一种特殊的药库，称三级库。
用这种方式，各个病房有标准的库存，包括各种常用的药品和物料。当病房里库存不足或者需要库存里没有的品种时，药品将由医院上一级仓库运送到科室和病房，这个配送模型会引致大量的库存，医院将承受巨大的库存成本。
模型二：半直接配送——通过科室库存。
在这个模型里，供应商直接将所需的药品和物料配送到科室。科室的任务是提供需求信息，并且和供应商签订合同。这种方式减少库存成本的作用体现在两个方面：首先，科室保有的库存将小于中央仓库的库存；其次，由于没有中央仓库的参与，药品和物料直接由供应商配送到科室，配送的提前期和周期会更小。
模型三：直接配送：每天补货，科室库存小型化。
供应商与医院的合作亲密无间，供应商负责识别药品和物料的需要和补货。供应商派出代表，每天监控科室的用药情况，做出适当的安排，比如下订单、确认运送等。这种方式接近于准时化配送(JIT)。 供应商必须保有适当数量和类型的库存，而医院则负担最少的库存。
在美国，模型一和二的使用频率几乎相等，只在少数情况，针对一部分的库存，才使用第三种模型。中国医院物流可以参照美国医院的管理方法，对药品进行分类，采取不同的配送模式。
图5 直接配送示意图
在中国，医院库存已经开始实施 ABC库存管理方法。A这类药品有干扰素、氧氟沙星、菌必治、长春花碱、氨基酸、凡命、阿霉素、环丙沙星、白蛋白、苦参素、脂肪乳、白介素—Ⅱ等。在这里，需要强调一下医院划分ABC类医疗物资的标准。一方面，可以将品种较少，但是耗用量特别大，或者价格特别高的药品归为A类。另一方面，国家法律规定必须严格保管的医疗物资也应该纳入 A类物品的范围，如杜冷丁等麻醉药和一些危险物品。考虑到医院的特殊性，在划分ABC三类物资的时候，医院应该根据自身实际情况，定出适合的分类标准。
对A类产品中价格特别高或特别重要的可以采用模型二或者模型三，直接配送，如图5所示。
5.4 处方和药品标准化
5.4.1 精简药品清单。现在，每个国家都有3000到4000种注册药物。世界市场上，接近70%的注册药物是功能重复、非必要的。针对这个问题，世界卫生组织(WHO)发表了一张药品清单，列出了基本药物。这张清单里，给出了能够满足大多数人口的健康需要的药品名称[10]。
显然，减少药品清单上的药品种类，可以降低采购成本、库存成本等物流成本。对病人来说，药品种类减少，更容易遵守医嘱。其实每个国家的基本药品清单里有300到400种药品，地区级医院有150到200种基本药品就足够了。医院根据规模大小，选取合适的基本药品清单。
精简药品清单的同时，要主意平衡清单里治疗性药物和预防性药物的比例，并且要与医生取得统一意见。如果没有医生的认同，这个措施是很难实施和奏效的。
进一步，如果药物的通用名列在清单里，物流成本能进一步降低。
5.4.2 使用药物通用名。医院应该规定医生的处方必须使用药物的通用名。这样做有三个好处：①绝回扣等不道德现象；②人可以自己选取同一通用名，但是价格更合适的药物，顾客的满意度提高；③低物流成本。在精简药品物流过程中，这个措施尤为重要。
加拿大医院鼓励更多的使用药品通用名[10]。在加拿大的药品市场，有品牌的药品平均价格比只使用通用名的药品高60%。从1990年到2002年，加拿大医院的处方里，通用名药品增加了14%，采购成本总共节省了100亿美元。
5.4.3 处方的标准化：控制药物使用。医生对药物的理性使用整个医疗供应链的优化是至关重要的，也是节省成本的主要方法。理性使用药物包括确保药物种类适合治疗需要，剂量符合病人健康要求，用药时间足够，并且是病人花费的成本最小。为了达到这些目的，医院可对常见病的处方提出指导方针。方针包括使用药品的种类和数量的指导。值得一提的是，医院必须加强对医生的培训和监督，确保医生依照指导方针开处方。
墨西哥医院采取了这样的措施。墨西哥国家雇员社会福利服务局(The Institute of Social Welfare and Services for State Employees)通过医学专家组，对 30种最常见的病和10种医疗费用最昂贵的病制定了治疗指导方针。专家组还制定了基本药品清单，包含了约450种药品，并将这些药品分为三个专业水平：基本、一般、高度专业。每个医生都收到了这些指导方针，并作为开处方的依据。墨西哥的医院通过对药物使用的控制，取得了很大成效。一个叫Lopez Mateos的全科医院，接受了上述方法后，每年的预算减少了30%[10]。
6 结束语
医院面临的市场环境即将迎来巨大的变化，其面对压缩成本挑战和压力与日俱增。医院在供应链和物流管理方面的出色表现，是形成医院竞争优势的主要因素。国内的医院应该借鉴先进国家同行的经验，努力改善物流管理和供应链管理。