【摘要】 目的 评估心房颤动所致心动过速性心肌病行环肺静脉电隔离治疗的效果。方法 回顾性分析我院自2012年1月至2015年12月收治的心房颤动所致心动过速性心肌病患者32例，对所有患者进行环肺静脉电隔离治疗，观察术前术后心脏超声及胸部x片各项指标的变化。结果 环肺静脉电隔离术后6个月，左室舒张末期内径(LVEDD)变小[(61．20±6．1)vs (50．10±4．65)，P<0．01]；左室射血分数(LVEF)增高[ (0．45±0．06)vs (0．63±0．30)，P<0．01]；心胸比变小[ (0．65±0．05)vs (0．51±0．02)，P<0．01]。结论 环肺静脉电隔离治疗心房颤动可有效治疗心房颤动所致心动过速性心肌病。
【关键词】 心房颤动；心肌病；环肺静脉电隔离
心动过速性心肌病(TCM) 是快速心律失常频繁或持续发作导致心脏结构扩大和心功能不全，若能及时有效的治疗快速心律失常，心脏的结构和功能可以部分甚至完全恢复[1，2]。心房颤动是临床最常见的心律失常之一，在我国患病率约为 0.77%，经标准人口构成标准化后为 0.61%。心房颤动是心动过速性心肌病（TCM）常见病因之一，最早的两篇关于（TCM）的病例报道中其病因即为心房颤动[3]。2012年1月至2015年12月，我们采用环肺静脉电隔离术治疗心房颤动所致T C M患者32例，疗效显著。现总结如下。
1 资料与方法
1．1临床资料 选取2012年1月至2015年12月泰州市人民医院收治的心房颤动所致心动过速性心肌病患者32例，男 18例、女14例，年龄 36～65岁，病程 1～6年。心电图检查均提示心房颤动，其中阵发性心房颤动28例，持续性心房颤动4例；心功能NYHA分级Ⅱ级30例， Ⅲ级2例；所有患者术前常规行血常规、肝肾功能、胸片、心脏超声检查，心脏超声及胸片检查显示患者均有不同程度的心脏结构扩大。术前华法林抗凝三周以上，术前三天改用低分子肝素皮下注射至术前 12 h 停药。术前采用经食管超声心动图或双源CT冠脉CTA排除左心房血栓。所有患者签署书面知情同意书。
1．2．1 电生理检查 穿刺左锁骨下静脉及左、右股静脉，分别置入10极与4极标测电极于冠状静脉窦及右心室用于起搏与标测记录，经房间隔穿刺送入2根8F的65cm长鞘管（SL1, St. Jude Medical, Inc）至左心房。房间隔穿刺成功后即经静脉给予肝素使活化凝血时间（ACT）维持在250-300s之间。腔内电图以数字化电生理记录仪存储记录，其滤波设置为30-500Hz。所有电生理导管到位后，在电解剖标测系统（EnSite-3000, St. Jude Medical, Inc）支持下，操作环状标测电极构建左心房与肺静脉的三维解剖模型，结合模型及肺静脉造影标记肺静脉口部位置。
1．2．2 肺静脉隔离 置入双 Lasso导管于右侧上、下肺静脉，盐水灌注导管于EnSite-3000系统导航下沿拟定消融线逐点消融，每点的消融能量设置为35 W 、43 ℃，每点消融时间在 30 ～ 60 s，直至局部电压幅度下降 70%以上。完成右侧消融环线至肺静脉电位消失。再将 Lasso导管置于左侧上、下肺静脉，完成左侧消融环线至肺静脉电位消失。手术结束后以多次程序刺激下( 有时静滴异丙基肾上腺素) 心动过速不被诱发为消融终点。
统计学方法 ：采用 S P S S 18．0统计软件，计量资料用均数±标准差表示，治疗前后比较用 t 检验。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆P≤0．05为差异有统计学意义。
结果 ：32例患者行环肺静脉电隔离治疗6个月后，未出现心功能不全，其左室舒张末内径由治疗前的(61．20±6．1)缩小至治疗后的(50．10±4．65)，左室射血分数由治疗前的(0．45±0．06 ) 升至治疗后的(0．63±0．30 ) ，心胸比由治疗前(0．65±0．05)缩小至(0．51±0．02)治疗前后比较P均 < 0 ．0 1； R F C A后心功能分级 I 级 13例、Ⅱ级19例。
讨论：
心动过速性心肌病为获得性原发性心肌病，为排他性、回顾性诊断，可发生于任何年龄，可导致患者的心功能下降，给患者带来巨大的心理和经济负担。目前的治疗策略主要包括药物治疗、射频消融治疗。因抗心律失常药物存在致心律失常的毒副作用，射频消融治疗逐渐成为治疗的主要手段。射频消融治疗心房颤动合并心衰患者的研究[5]显示，心房颤动成功消融LVEF 提高，患者的运动耐量增加，生活质量提高；没有或者很轻微的器质性心脏病的房颤患者，导管射频消融术治疗房颤在维持患者窦性心律、提高运动耐量和生活质量方面优于使用抗心律失常药物；本研究中对32例心房颤动所致TCM患者积极行环肺静脉电隔离治疗，取得良好效果，术后患者心脏结构和功能都较术前有不同程度的恢复。
但近期一些研究发现，射频消融治疗似乎并不是TCM的治疗终点。相关动物试验[6]显示，TCM的动物模型在快速心律失常终止后仍持续存在左室扩大、左室肥厚、心肌细胞肥大等心脏结构异常。另外，Dandamudi等[7]也曾报道TCM患者即便在LVEF恢复正常后，左室收缩末直径、左室收缩期及舒张期容积仍高于射血分数相匹配的对照组。以上研究提示TCM患者经积极纠正快速心律失常治疗后，即使LVEF完全恢复正常，但左室重构并未终止。对于LVEF恢复正常的TCM患者仍应继续随访，对于射频消融术后心脏结构仍偏大的患者应考虑使用血管紧张素转换酶抑制剂等改善心肌重塑治疗药物。是否应长期使用改善心肌重塑药物，仍有待于进一步研究。
参考文献
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[7] Dandamudi G，Rampurwala AY，Mahenthiran J，et a1．Persistent left ventricular dilatation in tachycardia -induced cardiomyopathy patients after appropriate treatment and normalization of ejection fract i o n [J]．Heart Rhythm，2008，5：1111．
附件：
32例心房颤动所致TCM患者肺静脉电隔离治疗前后指标对比
论文作者:丁祥伟 任寅 陈各才 阮中宝
论文发表刊物:《医师在线》2016年9月第17期
论文发表时间:2016/11/28
标签：肺静脉论文; 心房论文; 患者论文; 心律失常论文; 心脏论文; 射频论文; 心动过速论文; 《医师在线》2016年9月第17期论文;