1滨州医学院护理学人文教研室；2任丘市人民医院 山东滨州 256603
摘要：目的 观察早期语言康复训练对脑卒中运动性构音障碍患者的影响。方法：选取2018年1月至10月入住河北省某三级甲等医院神经内科81名脑卒中运动性构音障碍患者，利用随机数字表法将81例患者分为观察组（40例）和对照组（41例）。对照组给予常规治疗护理，观察组在对照组基础上给予语言功能康复训练。结果：干预两周后，观察组患者构音障碍综合性评价量表总分为（21.70±12.87）分，对照组为（32.89±16.73）分，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），两组患者构音障碍综合性评价量表总分均低于治疗前（P均<0.05），且观察组构音障碍综合性评价量表总分明显低于治疗前（44.25±15.58分），观察组构音障碍综合性评价量表中的呼吸、唇的运动，反射，软腭运动，喉的运动，舌的运动，颌位置，言语的分项分均明显低于治疗前（P<0.05）；中国康复研究中心构音障碍分级情况显示：观察组5级（痊愈）人数为12人（30.00%），对照组5级（痊愈）人数为3人（7.32%）；观察组临床总有效率为87.50%，对照组为63.41%，两组比较有统计学意义（P<0.05）。结论：早期语言康复训练有效改善脑卒中运动性构音障碍患者的言语功能。
关键词：语言康复训练；脑卒中；运动性构音障碍；言语功能
Effect of early language rehabilitation training on speech function in patients with post-stroke motor dysarthria
1，2 Liu Chunyan；1 Wang Qinghua（correspondence author）
（1 Department of Nursing Humanity of Binzhou Medical University and Renqiu people’s Hospital，Binzhou，256603）
Abstract：Objective To observe the effect of early language rehabilitation training on patients with motor dysarthria after stroke.Methods：According to the order of admission，81 patients with post-stroke motor dysarthria who were admitted to the Department of Neurology of a Grade A hospital in Hebei Province from January 2018 to October 2018 were divided into observation group（40 cases）and control group（41 cases）by random number table method.The control group was given conventional medicine，traditional electric stimulation and acupuncture treatment，while the observation group was given rehabilitation training of language dysfunction on the basis of the control group.Results：After two weeks of intervention，the total score of the comprehensive assessment scale for dysarthria in the observation group was（21.70 12.87）and the total score of the comprehensive assessment scale for dysarthria in the control group was（32.89 16.73）.The difference between the two groups was statistically significant（P < 0.05）.The total score of the comprehensive assessment scale of dysarthria in the observation group was significantly lower than that before treatment（P < 0.05）.The scores of breathing，lip movement，reflex，soft palate movement，laryngeal movement，tongue movement，jaw position and speech in the comprehensive assessment scale of dysarthria in the observation group were all clear.The score of dysarthria in Chinese Rehabilitation Research Center showed that 12 patients（30.00%）were in the observation group and 3 patients（7.32%）were in the control group.The total clinical effective rate was 87.50% and 63.41% in the control group.The total clinical effective rate in the observation group was significantly better than that in the control group（P < 0.05）.Conclusion：Early language rehabilitation training can effectively improve speech function in patients with motor dysarthria after stroke.
Key words：language rehabilitation training；stroke；motor dysarthria；speech function
脑卒中（stroke）是指由于急性脑循环障碍所致的局限或全面脑功能缺损综合征，分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中[1]。构音障碍（dysarthria）是指由于神经病变，与言语有关的肌肉麻痹、收缩力减弱或运动不协调所致的言语障碍。强调呼吸、共鸣、发音和韵律方面的变化，从大脑到肌肉本身的病变都可引起言语症状。运动性构音障碍是脑卒中后常见言语功能障碍，严重损害患者交流沟通能力，给部分患者心理造成严重影响。构音障碍的治疗以构音器官运动功能的恢复和构音与表达能力的改善为主要目的。近年来国内研究[2-4]主要是以言语康复训练和针灸为主。中国脑卒中早期康复治疗指南中指出：建议卒中后交流障碍的患者早期开始语言功能障碍的康复，适当增加语言康复训练强度是有效的。本课题探讨早期语言康复训练对脑卒中运动性构音障碍患者言语功能的影响。现报道如下。
1 对象与方法
1.1研究对象 2018年1月至10月，选取河北省某三级甲等医院神经内科脑卒中后构音障碍患者81人。纳入标准：（1）符合脑卒中的诊断标准[5]，经临床CT或MRI检查证实，首次发病且发病时间>24小时，治疗病程<1个月；（2）意识清楚，利用构音障碍综合性评价量表和中国康复研究中心构音障碍分级评定存在不同程度的运动性构音障碍者；（3）患者生命体征平稳；（4）年龄为40～80岁；（5）患者知情同意，自愿参加本研究。排除标准：（1）患有认知功能障碍或精神病史者；（2）合并有严重的心脏、肺部疾病者；（3）存在听理解障碍的失语症者；（4）年龄<40岁或>80岁；（5）非首次发病或发病时间<24小时或治疗病程>1个月；（6）不能坚持配合完成治疗者。利用随机数字表将患者随机分为观察组（40例）和对照组（41例），两组患者在性别、年龄、构音障碍严重程度等方面均无显著差异（P<0.05），具有可比性。
1.2 研究方法 对照组给予常规药物并进行电刺激、针刺治疗；观察组在对照组基础上进行早期语言康复训练，经研究者与专业治疗师商议探讨，制定语言康复训练-口颜面运动，此运动由研究者指导患者，均在病房完成，整套运动包括吸水及发声训练、舌的训练、唇的训练和下颌的训练四个方面。口颜面运动按照四方面的内容和要求按顺序进行，早、中、晚各做一次完整的口颜面运动，每次40分钟，持续两周。具体方法如下：
1.2.1吸水及发声训练 在准备物品方面患者家属给予帮助。（1）准备水杯一个，装入水1/2满，将吸管置于水面下，口含吸管，用吸管吹气，造出气泡。（2）剪碎纸片，用吸管吸起纸屑再放下。（3）一口气数1-10。（4）唱do re me fa so。此训练序贯进行，每次5分钟，连续做3次。在吸碎纸片环节，有的患者完成训练比较困难，研究者给予耐心指导，并鼓励安慰患者。
1.2.2舌的训练 准备：录音机和节奏分明的音乐磁带或鼓。步骤：第一节：张大嘴，按照音乐节拍或鼓点儿一张一合；第二节：伸舌头，按照音乐节点或鼓点儿一伸一缩；第三节：顶舌头，按照音乐节拍或鼓点儿用舌头顶两腮，左一次右一次；第四节：舔牙床，按照音乐节拍或鼓点儿用舌尖舔牙齿背后，一上一下；第五节：卷舌头，按照音乐节拍或鼓点儿用舌尖舔上牙膛，由前往后；第六节：弹舌头，按照音乐节拍或鼓点儿舌头由卷变为放平，反复做（如同发“啦”音的方式）；第七节：活动嘴，按照音乐节拍或鼓点儿使嘴进行一张一咧一撮一抿的变化练习。舌的训练每轮5分钟，连续做3轮。观察组患者基本都能按要求完成训练，有的患者动作慢一些，需要适当休息。
1.2.3唇的训练
（1）合紧嘴唇，用力鼓起两腮心中数数，然后放松。（2）合紧嘴唇，轮流鼓起两腮做漱口动作。做出吹口哨的嘴型，左右移动。（3）合紧嘴唇，用力弹开，发出“啪”的声音。用下唇覆盖上唇，用力把上唇向下拉，然后放松。说“呀”、“衣”、“乌”动作要夸张。唇的训练每次1分钟，连续做5次，观察组患者基本都能按要求完成。
1.2.4下颌的训练 A.患者将手背平置于下颌处，一边慢慢张口，一边用手对抗以组织下颌张开；B.当口张到最大时，将拇指放在下巴的中央，一边用力将下颌向下按，一边尝试将口合起；C.用力咬紧牙关，用力张开嘴巴，牙关打颤，令上下颌快速闭合，做夸张地咀嚼食物动作。ABC三项训练序贯进行，每次1分钟，连续做5次，观察组患者基本都能按要求完成训练。
1.3 疗效观察 分别在治疗前和治疗两周后对两组患者进行评价。
（1）构音障碍综合性评价量表（Frenchay dysarthria assessment）[6]，此量表后经过河北省人民医院康复中心改良[7]，Cronbach’Sa系数为0.875，提示具有较好的内部一致性，包括构音器官评价和言语特征评价，将反射、呼吸、唇、舌、颌、软腭、喉、言语8个大项和28个细项按损伤程度分为a-e（e级为最差）5级，设定构音障碍a级为0分、b级为1分、c级为2分、d级为3分、e级为4分，共分5个级别（反射一项中的吞咽只分a和b两级）。并根据28项中a项数/总项数评价患者的构音障碍严重程度，（27～28）/28为正常，（18～26）/28为轻度，（14～17）/28为中度，（7～13）/28为重度，（0～6）/28为极重度。
（2）中国康复研究中心构音障碍分级[8]评定：包括构音器官检查和构音检查，采用描记的方式对患者的检查结果进行记录。根据综合评价结果制定具体疗效评定标准：5级，声音清楚，吐字清晰，言语表达良好；4级：吐字尚清晰，可理解，偶尔需重复，有疲劳现象；3级：吐字欠清晰，音嘶声重，语意能明白一半，经常重复，疲劳现象明显；2级：患者吐字不清，偶尔能听懂，可发出单音词，但不成句；1级：不能发音或完全不能听懂的言语。据此评定疗效：5级为基本痊愈；言语功能评定提高2～3级为显效；言语功能评定提高1级为有效；言语功能分级无变化为无效。
1.4统计学处理 采用SPSS 19.0统计学软件进行分析，计量资料采用均数±标准差（`x±s）表示，计数资料采用x2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1 两组患者治疗前后构音障碍综合性评价比较 见表1。治疗后，两组患者构音障碍综合性评价量表总分及分项分均低于治疗前，观察组降低更明显，各分项分均低于对照组（P<0.05）。
2.2 两组脑卒中后运动性构音障碍患者治疗前后中国康复研究中心构音障碍分级比较 见表2。两组患者治疗前中国康复研究中心构音障碍分级情况分不一致（P>0.05），具有可比性，治疗后，观察组分级情况明显优于对照组（P<0.05）。
2.3 两组脑卒中后运动性构音障碍患者临床疗效比较 见表3。
治疗后，观察组临床总有效率高于观察组（P<0.05）。
3讨论
据2010年全球疾病负担研究（GBD2010）结果报道：脑卒中是一个全球性的健康问题，是影响伤残调整寿命年的第3位原因[9]。交流障碍及其相关的认知损害存在于高达40%的卒中后患者，其中最常见的是交流障碍是失语和构音障碍，而运动性构音障碍是脑卒中后常见的言语功能障碍，临床上运动性构音障碍分为6种类型：痉挛型，指上运动神经元损伤；迟缓型，指下运动神经元损伤；运动失调型，指小脑或脑干内传导束病变；运动过少或运动过多型，指椎体外系病变；混合型，指上下运动神经元同时病变。脑卒中构音障碍多见于痉挛型，占脑卒中后构音障碍的87.8%[10]。必要的干预措施有助于交流能力得到最大程度恢复，并且防止习得性废用或不适当的代偿行为[11]。中医学认为言语与五脏关系是以构音器官为中间环节。现代医学认为构音涉及呼吸、腭、喉、舌、唇、下颌等器官。
3.1早期语言康复训练能提高运动性构音障碍患者构音器官的运动功能 表1显示，治疗两周后，观察组患者构音障碍综合性评价量表总分为（21.70±12.87）分，对照组构音障碍综合性评价量表总分为（32.89±16.73）分，两组患者构音障碍综合性评价量表总分均低于治疗前（P均<0.05），观察组构音障碍综合性评价量表分项分比治疗前降低更明显，尤其是呼吸、唇的运动、舌的运动、颌位置的分项分降低突出。单纯言语的治疗，适用于轻度及中度构音障碍，此类患者能够自主运动或较好自主运动，不需借助外界能够自主完成构音运动。本研究中早期语言康复训练，即口颜面运动，包括吸水及发声训练、舌的训练，唇的训练，下颌的训练。针对构音器官进行专项训练，持续两周。构音障碍综合性评价量表（表1）中的呼吸、唇的运动，反射，软腭运动，喉的运动，舌的运动，颌位置，言语的分项分均低于治疗前，说明运动性构音障碍患者的构音器官现状较治疗前改善，口颜面运动能改善运动性构音障碍患者言语肌肉麻痹和运动不协调的状况，言语肌肉收缩力提高。运动性构音障碍患者构音器官运动功能的提高，有助于患者言语功能恢复。目前研究主要是从现代康复医学角度出发，主张脑卒中构音障碍患者的构音障碍并不是由大脑单方面决定的，相应的各个器官异常都会影响语言表达，注重对各个器官的针对性训练，进而提高患者的语言功能[12]。Robertson S[13]研究认为口颜面部的功能锻炼能有效的治疗脑卒中后构音障碍。
3.2早期语言康复训练提高脑卒中运动性构音障碍患者的临床效果 表2显示：治疗两周后，观察组分级情况明显优于对照组（P<0.05），且观察组5级患者（声音清楚，吐字清晰，言语表达良好）人数明显增加；表3显示：观察组治疗后临床疗效的总有效率为87.5%，明显高于对照组（65.0%）。脑卒中运动性构音障碍是因脑血管意外后，上运动神经元损伤导致构音肌群的肌张力增高及肌力减退引起的言语障碍。构音障碍是言语清晰度下降的主要原因，早期语言康复训练-口颜面运动，有效提高运动性构音障碍患者构音器官的运动功能，使得运动性构音障碍患者的言语表达清晰度提高。言语训练可解除受抑制的神经通路，促进神经细胞代偿，从而弥补坏死的脑细胞功能，加速语言功能的恢复[14]。早期语言康复训练可有效改善脑卒中运动性构音障碍患者的言语功能，方法简单，操作性强，便于患者掌握和推广应用。
参考文献：
[1]张波，桂莉.急危重症护理学[M].北京：人民卫生出版社，2017：158.
[2]赵妍妍，白俊梅.项针配合言语训练治疗脑卒中后失调型构音障碍的疗效[J].中国康复，2013，28（1）：38-40.
[3]梁娇.针刺联合言语训练治疗脑卒中后构音障碍[J].长春中医药大学学报，2014，30（4）：669-671.
[4]李季，胡卡明，杨玲，等.针刺结合言语康复训练治疗脑卒中后构音障碍的临床研究[J].中华中医药杂志，2015，30（7）：2593-2596.
[5]中华神经科学会，中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29（6）：379-380.
[6]Pamla M.Endreby.Frenchay Dysarthria Assessment[M].California：College-Hill Press，1983：34-53.
[7]汪洁.构音障碍综合性评价量表的编制[J].中国康复医学杂志，1998，13（6）：242-244.
[8]李胜利.构音障碍的评价与治疗[J].现代康复，2001，5（12）：24-26.
[9]Murray CJ，Lopez AD.Measuring the global burden of disease[J].N Engl J Med，2013，369（5）：448-457.
[10]王红，陈卓铭.脑卒中后移构音障碍的诊断与治疗[J].新医学，2006，37（11）：717-719，738.
[11]Bakheit AM，Shaw S，Barrett L，et al.A prospective，randomized，parallel group，controlled study of the effect of intensity of speech and language therapy on early recovery from poststrokcaphasia [J].Clin Rehabil，2007，21（10）：885-894.
[12]周秋敏，叶芊，丛芳，等.口腔定位疗法治疗脑卒中后流涎的疗效观察[J].中华物理医学与康复杂志，2013，35（12）：976-978.
[13]Robertson S.The efficacy of oro-facial and articulation exercises in dysarthria following stroke [J].Int J Lang Commun Disord，2011，36（S1）：292-297.
[14]屈毅文.针刺结合康复训练对脑卒中重度构音障碍的临床观察[J].医学信息，2014，16（1）：581-587.
本文是2018年地方高校国家级大学生创新创业训练计划项目（编号：201810440002）和2016年滨州医学院继续教育学院教学改革立项课题（编号：BYCJY201605）。
作者简介：
刘春燕（1985--），女，河北沧州人，滨州医学院护理学在职研究生在读。通讯地址：河北省任丘市裕华路与106国道交叉口，邮编：062550
通讯作者简介：
王庆华（1969--），女，山东滨州人，教授，硕士研究生导师，教研室主任。研究方向：护理管理，工作单位：滨州医学院，通讯地址：山东省滨州市黄河三路525号，邮编：256603
论文作者:刘春燕1.2,王庆华（通讯作者）1
论文发表刊物:《健康世界》2018年23期
论文发表时间:2018/12/18
标签：音障论文; 患者论文; 言语论文; 脑卒中论文; 评价论文; 功能论文; 语言论文; 《健康世界》2018年23期论文;