天津第272医院 300020
摘要：目的 综述体外膜肺氧合（ECMO）在急诊危重病人抢救中的应用。通过对近年文献关于ECMO的发展历史、临床应用及并发症等，探讨ECMO 在急诊心肺复苏中的应用。结论 无论是婴幼儿或成人，多种病因致严重地急性心肺功能障碍，而心肺功能有恢复的可能时，ECMO均可提供有效的呼吸循环支持，为患者心肺功能恢复赢得时间，为急诊CPR提供了一种新的、更有效的支持方法。
关键词：体外膜肺氧合 心肺复苏 氧供 循环血量
体外膜肺氧合（ECMO）起源于体外循环技术，其原理是经导管将静脉血引到体外，在血泵的驱动下，经过膜式氧合器氧合，再输回患者体内，通过体外设备较长时间全部或部分替代心肺功能，使心肺得以充分休息，以争取心肺病变治愈及功能恢复的时间。
1、ECMO的发展史 1953年鼓泡式氧合器成功应用于体外循环心脏直视手术，但并发症多，应用时间短。1956年，Clowes等研发了气体交换膜；随着交换膜材料的不断改进，仿生呼吸的膜式氧合器逐渐在临床普及使用，膜肺的气体交换能力强、生物相容性好、血液破坏少、气栓发生率低，尤其是纤维膜肺的研制，其良好的稳定性和安全性为长时间体外氧合应用提供了可能[1]。20世纪60年代末，有人尝试用体外心肺支持技术治疗呼吸衰竭，并提出 ECMO的概念。目前ECMO已经较为广泛的应用于急救和危重症患者的救治中。
2、ECMO的原理 ECMO的管道回路模式分两种，即静脉-动脉体外氧合（VA-ECMO）模式和静脉-静脉体外氧合（VV-ECMO）模式。VA-ECMO 模式经静脉置管到达右心房引流静脉血，通过动脉置管到主动脉弓处将氧合血回输动脉系统。新生儿一般选择右侧颈内静脉和颈总动脉置管，而成人可选择股动静脉。
3、ECMO的临床应用 研究证实，无论是婴幼儿或成人术后急性严重心肺功能障碍，ECMO均可提供有效的呼吸循环支持[2]，为患者心肺功能恢复赢得时间。
3.1新生儿肺疾病 适应 ECMO治疗的新生儿肺疾病包括胎粪吸入综合征、先天性隔疝、肺部感染等，因其最终都致肺损伤、低氧血症甚至持续性肺动脉高压。一般认为，新生儿氧合指数（OI）≥40 时为 ECMO启用标准。因新生儿很少有慢性肺疾病基础，应用 ECMO支持后生存率相对较高。
3.2急性呼吸衰竭、ARDS和急性肺损伤 用于急性呼吸功能衰竭的替代治疗是研制 ECMO的初衷。一般认为，误吸、创伤、严重肺部感染、脓毒血症等直接或间接造成肺损伤，继而引起的呼吸衰竭和ARDS是 ECMO的适应症，特别适用于小儿或成人的急性肺损伤。相对禁忌症包括老年、免疫抑制、脑外伤、左心衰、肝素诱导血小板减少症等。
3.3心脏手术 手术适应症和术前患者管理是 ECMO成功与否的关键。一般病人在以下情况下，应该进行或准备进行人工心脏辅助治疗：①心脏指数小于 210 L/ min·m；②肺动脉楔压大于20mmHg；③动脉收缩压小于 80mmHg；④已经接受最大化的药物治疗，包括正性肌力药物和 IABP治疗[3]。
3.4 肺梗塞或气道梗阻 对急性肺梗塞和气道梗阻的患者，快速建立 ECMO是一种有效的抢救措施。
3.5 心肺移植手术 ECMO为晚期心肺功能衰竭而等待移植手术的患者争取足够的时间，同时也可改善全身状况，对预后有利。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆ECMO还为顺利度过手术和术后恢复期保驾护航。
3.6 ECMO还在临床中对于难处理的代谢性酸中毒、心肌炎、顽固性休克、无心跳供体的脏器保护等方面也能发挥其特殊的治疗价值。
4、ECMO的并发症主要包括机械原因和生理原因两大类。机械原因如回路血栓堵塞或脱落、氧合器功能不良、机械泵或加热器故障、置管和拔管相关并发症等。一旦发生上述并发症，应迅速让机体从 ECMO上脱离，并恢复治疗前的机械通气，同时处理相应的回路问题。生理原因主要跟 ECMO扰乱了凝血功能和动脉搏动灌注方式有关，比如脑缺氧、出血倾向、红细胞破坏和溶血、心脏晕厥现象、高血压、栓塞、感染、水电解质紊乱、酸碱平衡失调等。但同时我们看到，随着纤维膜技术，机械泵，管路的不断进步以及对ECMO治疗认识的不断深入，ECMO治疗的并发症必然被控制在有限范围内。
在临床急救过程中，一些严重疾病常常引起心肺功能衰竭，甚至心脏骤停，常需给予心肺复苏，若常规CPR 无效或不能维持有效动脉血压，而心脑功能有恢复的可能时，ECMO 建立后，即使是自主循环和自主呼吸还没有恢复，主动脉及冠脉内的血流为经氧合器氧合了的动脉血，SaO2和PaO2都达到生理要求[4]。因而ECMO能有效地为CPR患者提供一定的氧供及稳定的循环血量，及时有效地恢复心、脑等重要脏器的血供和氧供，为大脑提供稳定的氧合血液灌流，减轻缺血后的脑损伤，为脑复苏的最后成功提供了前提条件；同时还可减轻心脏的前后负荷，增加各器官的灌注压，维持组织血液灌注，防止组织进一步损伤，使器官功能得到维持，对防止器官功能衰竭起到了重要的作用 [5]。ECMO还可酌情控制机体温度，降低氧耗，保护重要生命脏器功能，尤其，可同时进行亚低温治疗，对脑复苏具有重要作用[6]。
综上所述：①应用ECMO的前提是常规CPR 无效或不能维持有效动脉血压，而心脑功能有恢复的可能。②ECMO本身不能直接治疗疾病，而是一种短期生命支持的方法，在此基础上积极治疗原发病，恢复心泵功能。③ECMO可以有效改善低氧血症，迅速提高PaO2，改善全身组织氧供，减少机械通气对循环的影响，减少多器官功能不全的发生，降低病死率。④急诊ECMO专用成套物品的配备以及建立一套完整的规范制度和操作程序，组建一支分工明确、合作有序的团队，同时加强与其他相关科室的密切协作，准备充分，在紧急情况有条不紊地做出正确而快速的反应，是快速建立ECMO提高抢救成功率的重要条件。
参考文献：
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论文作者:张达,董均杰,赵男
论文发表刊物:《健康世界》2016年第9期
论文发表时间:2016/7/22
标签：心肺论文; 功能论文; 体外论文; 动脉论文; 并发症论文; 患者论文; 呼吸论文; 《健康世界》2016年第9期论文;